Nazwa produktu leczniczego: Warfin

Skład: Warfarinum natricum
Postać farmaceutyczna: tabletki
Dawka: 5 mg
Wielkość opakowania: 30 tabl. 100 tabl.
Podmiot odpowiedzialny: Orion Corporation
Wytwórca: Orion Corporation
Kraj wytwórcy (kod kraju): FIN



Działanie
Lek przeciwzakrzepowy, hamujący zależną od witaminy K syntezę czynników krzepnięcia (II, VII, IX, i X). Warfaryna (4-hydroksykumaryna) występuje w postaci dwóch izomerów: S-warfaryna ma 5-krotnie silniejsze działanie niż R-warfaryna. W dawkach terapeutycznych hamuje produkcję czynników krzepnięcia w zakresie 30-50%, zmniejszając również ich aktywność biologiczną. Pełne działanie występuje w ciągu 2-7 dni. Biodostępność po podaniu doustnym wynosi 90%. Maksymalne stężenie w surowicy osiągane jest po 1,2 h. Jednoczesne spożycie posiłku spowalnia, lecz nie zmniejsza ilości wchłoniętego preparatu. Warfaryna silnie wiąże się z albuminami osocza (wolna frakcja stanowi 0,5-3%). Lek przenika przez łożysko, nie jest wydzielany do mleka. Warfaryna jest metabolizowana w wątrobie przy udziale CYP2C9 (S-warfaryna) oraz CYP1A2 i CYP3A (R-warfaryna) do nieczynnych metabolitów wydalanych w moczu. T0,5 w fazie eliminacji S-warfaryny wynosi 18-35 h, R-warfaryny - 20-70 h.

Wskazania
Leczenie i zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Wtórne zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (udar lub zator w krążeniu obwodowym) po zawale serca. Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (udar lub zator w krążeniu obwodowym) u pacjentów z migotaniem przedsionków, z patologią zastawek lub po protezowaniu zastawek serca.

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na warfarynę lub inne składniki preparatu. Ciąża. Tendencja do krwawień (choroba von Willebranda, hemofilie, małopłytkowość, zaburzenia czynności płytek). Ciężka niewydolność wątroby oraz marskość wątroby. Nieleczone lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Ostatnio przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe. Stany predysponujące do krwawień wewnątrzczaszkowych tj. tętniaki tętnic mózgowych. Tendencja do częstych upadków spowodowana stanem neurologicznym lub inną zmianą zdrowotną. Zabiegi chirurgiczne w obrębie o.u.n. lub oka. Stany predysponujące do krwawień z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych, np. powikłania związane z krwawieniami z przewodu pokarmowego, zapalenie uchyłka lub choroby nowotworowe w wywiadzie. Infekcyjne zapalenie wsierdzia lub wysięk osierdziowy. Otępienie, psychozy, alkoholizm oraz inne stany, w których przestrzeganie zaleceń przez pacjenta może nie być satysfakcjonujące oraz gdy leczenie przeciwzakrzepowe nie może być bezpiecznie podawane.

Środki ostrożności
Należy zachować szczególną ostrożność stosując preparat u pacjentów w podeszłym wieku. Nadczynność tarczycy, gorączka, niewyrównana niewydolność krążenia, umiarkowana niewydolność wątroby mogą zwiększać działanie warfaryny. W niedoczynności tarczycy działanie to może być mniejsze. W niewydolności nerek oraz w zespole nerczycowym zwiększa się wolna frakcja warfaryny w surowicy, co w zależności od chorób współistniejących, może prowadzić do zmniejszenia lub zwiększenia działania warfaryny. We wszystkich wymienionych przypadkach należy uważnie monitorować stan kliniczny pacjenta oraz wskaźnik INR. U pacjentów z wrodzonym niedoborem białka C lub białka S, w celu uniknięcia martwicy kumarynowej, należy w pierwszej kolejności stosować heparynę. Jednocześnie początkowe dawki warfaryny nie mogą przekraczać 5 mg. Leczenie heparyną należy kontynuować przez 5-7 dni. Jeżeli powikłanie ujawni się - warfarynę należy odstawić. Lek należy odstawić również w przypadku gdy pojawi się inne rzadko występujące powikłanie - zespół purpurowego palucha. Opublikowano pojedyncze dane na temat występowania oporności na warfarynę. Jest to zjawisko niezwykle rzadkie. Tacy pacjenci wymagają od 5 do 20-krotnie większych dawek w celu uzyskania odpowiedzi terapeutycznej. Nie należy stosować preparatu u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ciąża i laktacja
Warfaryna jest przeciwwskazana w okresie od 6 do 12 tygodnia ciąży oraz w drugiej połowie trzeciego trymestru. W innych okresach ciąży należy uważnie rozważyć ryzyko dla płodu (ryzyko zaburzeń rozwoju o.u.n.) wynikające ze stosowania leku wobec ryzyka dla matki i płodu wynikającego z niestosowania warfaryny. Leczenie przeciwzakrzepowe w ciąży musi być indywidualnie zaplanowane i prowadzone pod nadzorem specjalisty klinicznego. Podczas leczenia warfaryną można karmić piersią.

Działania niepożądane
Często: krwawienie, nudności, wymioty, biegunka; rzadko: martwica kumarynowa naskórka (najczęściej u kobiet), zespół purpurowego palucha (najczęściej u mężczyzn z miażdżycą); bardzo rzadko: zapalenie naczyń, przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, cholestatyczne zapalenie wątroby, zwapnienia tchawicze, priapizm, przemijające łysienie, wysypka, reakcje alergiczne.

Interakcje
Cholestyramina może wpływać na wchłanianie lub krążenie jelitowo-wątrobowe warfaryny. Leki wpływające na czynność płytek oraz hemostazę pierwotną (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tyklopidyna, dipirydamol, większość NLPZ, penicyliny w dużych dawkach), mogą zwiększać ryzyko ciężkich powikłań krwotocznych. Warfaryna może zwiększać działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych - pochodnych sulfonylomocznika. Jeśli pacjent wymaga okresowego leczenia przeciwbólowego w trakcie leczenia warfaryną, zalecanymi lekami są paracetamol lub opioidy. Leki zwiększające działanie warfaryny: kwas acetylosalicylowy, allopurynol, amiodaron, amoksycylina, argatroban, azapropazon, azytromycyna, bezafibrat, karboksyurydyna, celekoksyb, klarytromycyna, wodzian chloralu, cefamandol, cefaleksyna, cefmenoksym, cefmetazol, cefoperazon, cefuroksym, cymetydyna, cyprofloksacyna, klofibrat, kodeina, cyklofosfamid, dekstropropoksyfen, (dekstro)tyroksyna, digoksyna, disulfiram, doksycyklina, erytromycyna, etopozyd, fenofibrat, feprazon, flukonazol, fluorouracyl, flutamid, fluwastatyna, gemfibrozyl, grepafloksacyna, indometacyna, szczepionka przeciw grypie, interferon alfa i beta, ifosfamid, izoniazyd, itrakonazol, ketokonazol, latamoksef, leflunomid, lepirudyna, lewofloksacyna, lowastatyna, metolazon, metotreksat, metronidazol, mikonazol, kwas nalidyksowy, norfloksacyna, ofloksacyna, omeprazol, oksyfenbutazon, paracetamol (po1-2 tyg. ciągłego stos.), fenylbutazon, piroksykam, proguanil, propafenon, propranolol, chinina (również zawarta w napojach typu tonik), chinidyna, rofekoksyb, roksytromycyna, symwastatyna, sulfafurazol, sulfametyzol, sulfametoksazol-trimetoprim, sulfafenazol, sulfinpirazon, sulfofenur, sulindak, anaboliczne i androgenne hormony steroidowe, tamoksyfen, tegafur, tetracyklina, tolmetyna, trastuzumab, troglitazon, kwas walproinowy, witamina A, witamina F, zafirlukast. Leki zmniejszające działanie warfaryny: azatiopryna, barbiturany, karbamazepina, chlordiazepoksyd, chlortalidon, kloksacylina, cyklosporyna, dikloksacylina, dizopiramid, gryzeofulwina, merkaptopuryna, mesalazyna, mitotan, nafcylina, nevirapina, fenobarbital, prymidon, ryfampicyna, spironolakton, trazodon, witamina C. Preparaty ziołowe zawierające: miłorząb, czosnek, arcydzięgiel, papaję i szałwię zwiększają działanie warfaryny. Żeń-szeń i dziurawiec natomiast zmniejszają działanie warfaryny. Preparaty zawierające ziele dziurawca nie powinny być stosowane z warfaryną. Działanie wyciągów z dziurawca indukujące aktywność enzymów metabolizujących utrzymuje się nawet przez 2 tyg. od odstawienia preparatu dziurawca. Spożycie dużych ilości alkoholu przez pacjentów z niewydolnością wątroby zwiększa działanie warfaryny.

Dawkowanie
Doustnie. Docelowy zakres wartości INR podczas doustnego leczenia przeciwzakrzepowego w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po protezowaniu zastawek wynosi 2,5-3,5, przy innych wskazaniach - 2,0-3,0. Dorośli. U hospitalizowanych pacjentów z prawidłową masą ciała i samoistną wartością INR poniżej 1,2 dawkowanie wynosi 10 mg warfaryny przez 3 kolejne dni, natomiast w leczeniu ambulatoryjnym, u pacjentów z wrodzonym niedoborem białka C lub białka S zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg przez 3 kolejne dni. Od czwartego dnia w obu przypadkach leczenie kontynuuje się zależnie od wyniku oznaczenia INR. W dniach od 4 do 6: przy INR poniżej 1,4 dawka dzienna wynosi 10 mg, przy INR 1,4-1,9 - 7,5 mg, przy INR 2,0-2,4 - 5 mg, przy INR 2,5-2,9 - 4,5 mg, przy INR 3,0-3,9 - 3mg, przy INR 4,0-4,5 - 1 dzień przerwy, następnie 1,5 mg, przy INR powyżej 4,5 - 2 dni przerwy, następnie 1,5 mg. Dawkowanie od 7 dnia terapii: przy INR 1,1-1,4 tygodniową dawkę warfaryny zwiększyć o 20%, przy INR 1,5-1,9 - zwiększyć o 10%, przy INR 2,0-3,0 - utrzymać dawkę, przy INR 3,1-4,5 zmniejszyć dawkę tygodniową o 10%, dawkę zmniejszać do czasu INR poniżej 4,5, następnie kontynuować leczenie dawką zmniejszoną o 20%. U pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów drobnej budowy, pacjentów z samoistnym wskaźnikiem INR powyżej 1,2 lub u pacjentów z zaburzeniem lub otrzymujących leki wpływające na skuteczność leczenia zalecaną dawką jest 5 mg przez 2 kolejne dni. W trzecim dniu dawka zależy od wyniku oznaczenia INR. Przy INR poniżej 2 dawka dzienna wynosi 10 mg, przy INR 2,0-2,4 - 5 mg, przy INR 2.5-2.9 - 3 mg, przy INR 3,0-3,4 - 2,5 mg, przy INR 3.5-4,0 - 1,5 mg przy INR powyżej 4,0 - 1 dzień przerwy. Od 4 dnia dawkowanie tak jak opisane powyżej. Dzieci. 1 dzień: jeżeli wyjściowe INR wynosi 1,0-1,3 dawka wysycająca wynosi 0,2 mg/kg mc. II okres wysycenia (2-4 dzień): przy INR 1,1-1,3 - powtórzenie dawki wysycającej, przy INR 1,4-3,0 - 50% dawki wysycającej, przy INR 3,1-3,5 - 25% dawki wysycającej, przy INR powyżej 3,5 - wstrzymać się do INR <3,5, wtedy ponownie włączyć dawkę 50% zmniejszoną w stosunku do poprzedniej. III okres - leczenie podtrzymujące: przy INR 1,1-1,4 -tygodniową dawkę warfaryny zwiększyć o 20%, przy INR 1,5-1,9 - zwiększyć o 10%, przy INR 2,0-3,0 - utrzymać dawkę, przy INR 3,1-3,5 zmniejszyć dawkę tygodniową o 10%, przy INR powyżej 3,5 - wstrzymać się do INR <3,5, wtedy ponownie włączyć dawkę 20% zmniejszoną w stosunku do poprzedniej.
Jeżeli konieczne jest uzyskanie szybkiego działania przeciwzakrzepowego, należy rozpocząć leczenie heparyną. Następnie kontynuuje się leczenie heparyną wraz z rozpoczęciem leczenia warfaryną, przez 5 do 7 dni, do czasu uzyskania wskaźnika INR utrzymującego wartości docelowe przez co najmniej 2 dni.

Uwagi
Spożywanie pokarmów zawierających witaminę K podczas leczenia warfaryną powinno być możliwie równomierne. Duże dostarczanie witaminy K w diecie ogranicza działanie warfaryny.