Nazwa produktu leczniczego: Solu-Medrol

Skład: Methylprednisolonum
Postać farmaceutyczna: proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań
Dawka: 1000 mg
Wielkość opakowania: 1 fiolka proszku rozp.
Podmiot odpowiedzialny: Pfizer Manufacturing Belgium N.V.
Wytwórca: Pfizer Manufacturing Belgium N.V.
Kraj wytwórcy (kod kraju): B



Działanie
Syntetyczny glikokortykosteroid o silnym działaniu przeciwzapalnym (około 5-krotnie przewyższającym hydrokortyzon), działaniu immunosupresyjnym i minimalnym działaniu mineralokortykoidowym. Działa na poziomie DNA, modyfikując syntezę niektórych enzymów, dlatego maksymalna aktywność farmakologiczna występuje później niż osiągnięcie szczytowego stężenia we krwi. Odpowiedź kliniczna jest na ogół obserwowana po upływie 4-6 h od podania; w leczeniu astmy pierwsze korzystne efekty mogą wystąpić po 1-2 h. T0,5 leku we krwi wynosi od 2,3 do 4 h i nie zależy od drogi podania. Biologiczny okres półtrwania wynosi od 12 do 36 godzin. Wewnątrzkomórkowa aktywność glikokortykosteroidów prowadzi do wyraźnej różnicy między okresem półtrwania we krwi i farmakologicznym okresem półtrwania. Aktywność farmakologiczna utrzymuje się mimo zmniejszenia stężenia preparatu we krwi do nieoznaczalnego. Czas trwania aktywności przeciwzapalnej glikokortykosteroidów odpowiada w przybliżeniu czasowi trwania supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Metyloprednizolon jest metabolizowany w wątrobie. Metabolity są wydalane głównie z moczem w postaci glukuronidów, siarczanów i wolnych związków.

Wskazania
Glikokortykosteroidy powinny być stosowane tylko objawowo, z wyjątkiem zaburzeń endokrynologicznych, kiedy są stosowane w leczeniu substytucyjnym. Zaburzenia endokrynologiczne - pierwotna lub wtórna niedoczynność kory nadnerczy (w określonych okolicznościach, w skojarzeniu z mineralokortykosteroidami); ostra niedoczynność kory nadnerczy (może być konieczne podawanie w skojarzeniu z mineralokortykosteroidami); leczenie stanu wstrząsu: wywołanego niewydolnością kory nadnerczy albo wstrząsu nieodpowiadającego na konwencjonalne leczenie, w razie potwierdzenia lub podejrzenia niewydolności kory nadnerczy (w przypadkach kiedy niewskazane jest podanie mineralokortykosteroidów); przed zabiegami chirurgicznymi oraz w przypadku ciężkiej choroby lub urazu, u pacjentów ze zdiagnozowaną niewydolnością kory nadnerczy lub zmniejszonym poziomem hormonów nadnerczy; wrodzony przerost nadnerczy; nieropne zapalenie tarczycy; hiperkalcemia w przebiegu choroby nowotworowej. Choroby reumatyczne - krótkotrwałe leczenie wspomagające w czasie epizodu zaostrzenia lub pogorszenia stanu zdrowia w przebiegu: pourazowej choroby zwyrodnieniowej stawów; zapalenia błony maziowej w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów; reumatoidalnego zapalenia stawów, w tym w młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów; ostrego i podostrego zapalenia kaletki maziowej; zapalenia nadkłykcia; ostrego nieswoistego zapalenia pochewki ścięgna; ostrego dnawego zapalenia stawów; łuszczycowego zapalenia stawów; zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Układowe choroby tkanki łącznej - w okresie zaostrzenia lub jako leczenie podtrzymujące w przebiegu: tocznia rumieniowatego układowego (i zapalenia nerek w przebiegu tocznia); ostrego reumatycznego zapalenia mięśnia sercowego; układowego zapalenia wielomięśniowego i zapalenia skórno-mięśniowego; guzkowego zapalenia tętnic; zespołu Goodpasture'a. Choroby dermatologiczne: pęcherzyca; ciężka odmiana rumienia wielopostaciowego (zespół Stevens-Johnson'a); złuszczające zapalenie skóry; ciężka postać łuszczycy; pęcherzowe opryszczkowate zapalenie skóry; ciężka postać łojotokowego zapalenia skóry; ziarniniak grzybiasty. Choroby alergiczne - leczenie ciężkich chorób alergicznych, w przypadku, kiedy inne metody leczenia są nieskuteczne: astma oskrzelowa; wyprysk kontaktowy; atopowe zapalenie skóry; choroba posurowicza; sezonowy lub całoroczny alergiczny nieżyt nosa; reakcja nadwrażliwości na leki; reakcje pokrzywkowe po transfuzji; ostry niezapalny obrzęk krtani (lekiem pierwszego wyboru jest epinefryna). Choroby oczu - ciężkie ostre i przewlekłe procesy alergiczne i zapalne obejmujące oko i jego przydatki: półpasiec oczny; zapalenie tęczówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego; zapalenie naczyniówki i siatkówki; rozlane zapalenie błony naczyniowej tylnego odcinka oka i zapalenie naczyniówki; zapalenie nerwu wzrokowego; współczulne zapalenie błony naczyniowej; zapalenie w obrębie odcinka przedniego oka; alergiczne zapalenie spojówek; alergiczne brzeżne owrzodzenia rogówki; zapalenie rogówki. Choroby przewodu pokarmowego - jako leczenie układowe w zaostrzeniu przebiegu: wrzodziejącego zapalenia jelita grubego; choroby Leśniowskiego-Crohn'a. Choroby układu oddechowego: objawowa sarkoidoza; beryloza; piorunująca lub rozsiana gruźlica płuc, jednocześnie z odpowiednim leczeniem chemioterapeutykiem przeciwgruźliczym; zespół Loefflera niepoddający się leczeniu innymi środkami; zachłystowe zapalenie płuc; umiarkowane lub ciężkie zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii u pacjentów z AIDS (jako leczenie wspomagające, gdy jest podane w ciągu pierwszych 72 h od wstępnego leczenia skierowanego przeciwko Pneumocystis). Choroby hematologiczne: nabyta (autoimmunologiczna) niedokrwistość hemolityczna; idiopatyczna plamica małopłytkowa u dorosłych (wyłącznie podawanie dożylnie; przeciwwskazane jest podawanie domięśniowo); wtórna małopłytkowość u dorosłych; niedobór erytroblastów w szpiku; wrodzona niedokrwistość hipoplastyczna. Choroby nowotworowe - leczenie paliatywne: białaczki i chłoniaki u dorosłych; ostra białaczka u dzieci; poprawa jakości życia pacjentów z nowotworami w stadium terminalnym. Obrzęki - w celu wywołania diurezy albo remisji proteinurii w zespole nerczycowym bez mocznicy. W neurologii: obrzęk mózgu związany z obecnością guza - pierwotnym lub przerzutowym i (lub) związanym z leczeniem chirurgicznym lub radioterapią; zaostrzenie w przebiegu stwardnienia rozsianego; ostre urazy rdzenia kręgowego (leczenie należy rozpocząć w ciągu 8 h od urazu). Inne wskazania: gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z blokiem podpajęczynówkowym lub w sytuacji zagrożenia blokiem podpajęczynówkowym wraz z odpowiednią terapią przeciwgruźliczą; włośnica z zajęciem układu nerwowego lub mięśnia sercowego; przeszczepianie narządów; zapobieganie nudnościom i wymiotom związanym z chemioterapią nowotworu.

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na składniki preparatu. Układowe zakażenia grzybicze.

Środki ostrożności
U dzieci stosowanie leku należy ograniczyć do najcięższych wskazań - należy dokładnie obserwować wzrost i rozwój niemowląt i dzieci poddawanych długotrwałej terapii kortykosteroidowej. Szczególnie ostrożnie stosować u pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem, zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie, zaburzeniami transmisji nerwowo-mięśniowej (np. miastenia) lub u pacjentów leczonych jednocześnie blokerami nerwowo-mięśniowymi, z wrzodziejącym zapaleniem jelit zagrożonym perforacją, ropniem lub infekcją ropną, uchyłkowatością jelit, świeżą anastomozą jelitową, aktywnym lub utajonym wrzodem trawiennym, niewydolnością nerek, osteoporozą, oczną infekcją wirusem Herpes simplex i półpaścem oka oraz u pacjentów z nadwrażliwością na jakiekolwiek leki w wywiadzie. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy lub marskością wątroby działanie glikokortykosteroidów jest nasilone. Glikokortykosteroidy mogą maskować objawy zakażenia oraz mogą upośledzać mechanizmy obronne organizmu i zwiększać podatność na nowe zakażenia. U pacjentów leczonych kortykosteroidami w dawkach immunosupresyjnych przeciwwskazane jest podawanie szczepionek zawierających żywe atenuowane wirusy; można stosować szczepionki inaktywowane, wytworzone metodami inżynierii genetycznej, jednak odpowiedź może być osłabiona lub może nie wystąpić. Pacjenci otrzymujący dawki kortykosteroidów niewykazujące działania immunosupresyjnego mogą być poddawani wszystkim wymaganym procedurom uodparniania. W aktywnej gruźlicy stosowanie glikokortykosteroidów z leczeniem przeciwprątkowym należy ograniczyć do przypadków piorunującej gruźlicy lub rozsianej gruźlicy płuc; jeżeli glikokortykosteroidy muszą być stosowane u pacjentów z utajoną gruźlicą lub dodatnią próbą tuberkulinową, należy ich wnikliwe obserwować pod kątem uaktywnienia choroby. Nie stosować rutynowo w terapii urazów głowy. U pacjentów ze wstrząsem septycznym, którym podano metyloprednizolon obserwowano większą śmiertelność w podgrupie pacjentów, którzy mieli zwiększone stężenie kreatyniny we krwi albo, u których doszło do wtórnego zakażenia po rozpoczęciu terapii. Kortykoterapia może wpływać na wyniki wielu badań laboratoryjnych i parametrów biologicznych. Należy unikać wstrzyknięć w m. naramienny ze względu na ryzyko zaniku tkanki podskórnej. Rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań zawiera alkohol benzylowy; donoszono o związku między alkoholem benzylowym i śmiertelnym „zespołem chwytania powietrza" u dzieci przedwcześnie urodzonych.

Ciąża i laktacja
Kortykosteroidy przechodzą przez barierę łożyska. Lek może być stosowany w ciąży jedynie w przypadku bezwzględnej konieczności. Jeśli w trakcie ciąży konieczne jest przerwanie długotrwałego leczenia kortykosteroidami, leki należy odstawiać stopniowo. W niektórych przypadkach (np. terapia substytucyjna niewydolności kory nadnerczy) może być konieczne kontynuowanie leczenia, a nawet zwiększenie stosowanych dawek. Noworodki urodzone przez matki, które podczas ciąży otrzymywały znaczne dawki kortykosteroidów powinny być obserwowane pod kątem wystąpienia niedoczynności kory nadnerczy. Lek przenika do mleka kobiecego.

Działania niepożądane
Działania niepożądane dotyczące wszystkich kortykosteroidów do stosowania wewnętrznego: zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (m.in. retencja sodu, zatrzymywanie płynów, utrata potasu, alkaloza hipokaliemiczna, zwiekszenie wydalania wapnia); zastoinowa niewydolność serca u pacjentów z grup ryzyka, pęknięcie mięśnia sercowego po zawale serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie, wybroczyny, osłabienie mięśni, miopatia steroidowa, osteoporoza, kompresyjne złamania kręgów, martwica aseptyczna, złamania patologiczne, pęknięcie ścięgna (głównie ścięgna Achillesa), wrzód żołądka z możliwością następczej perforacji i krwotoku, krwawienie z żołądka, zapalenie trzustki, zapalenie przełyku, perforacja jelita, przemijające i umiarkowane zwiększenie aktywności AspAT i AIAT oraz fosfatazy alkalicznej, niepowodujące objawów klinicznych, utrudnione gojenie ran, cienka, wrażliwa skóra, wybroczyny i krwawe wylewy, zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego (rzekomy guz mózgu), drgawki, zawroty głowy, zaburzenia psychiczne (euforia, bezsenność, zmienność nastroju, zmiany osobowości, ciężka depresja, objawy psychotyczne), nieregularne miesiączki, rozwój zespołu Cushinga, zahamowanie wzrostu u dzieci, zahamowanie osi przysadkowo-nadnerczowej, zmniejszona tolerancja węglowodanów, objawy utajonej cukrzycy, zwiększone zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe u pacjentów z cukrzycą, zwiększone ciśnienie śródgałkowe, wytrzeszcz, ujemny bilans azotowy z powodu katabolizmu białka, maskowanie objawów zakażenia, aktywacja utajonych zakażeń, zakażenia oportunistyczne, reakcje nadwrażliwości (w tym reakcja anafilaktyczna z możliwością wystąpienia zapaści sercowo-naczyniowej, zatrzymania czynności serca, skurczu oskrzeli), zahamowanie odpowiedzi na testy skórne, utrzymująca się czkawka przy większych dawkach kortykosteroidów. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może powodować tylną zaćmę podtorebkową, jaskrę z możliwym uszkodzeniem nerwu wzrokowego oraz może sprzyjać rozwojowi wtórnych zakażeń oczu wywołanych przez grzyby lub wirusy. Po podaniu większych dawek glikokortykosteroidów opisywano występowanie tachykardii. Istnieją doniesienia o wystąpieniu zaburzeń rytmu serca i (lub) zapaści sercowo-naczyniowej i (lub) zatrzymania czynności serca po szybkim podaniu dożylnym dużych dawek soli sodowej bursztynianu metyloprednizolonu (powyżej 0,5 g podawane w czasie krótszym niż 10 minut). W trakcie lub po podaniu dużych dawek soli sodowej bursztynianu metyloprednizolonu opisywano występowanie bradykardii, która nie musi zależeć od szybkości ani czasu trwania wlewu. Wielokrotne miejscowe iniekcje podskórne mogą powodować miejscową atrofię skóry.

Interakcje
Stosowanie z lekami z grupy NLPZ zwiększa ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, w tym owrzodzeń. Z diuretykami tiazydowymi - zwiększone ryzyko nietolerancji glukozy. U pacjentów z cukrzycą glikokortykosteroidy mogą zwiększać zapotrzebowanie za insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe. W czasie leczenia kortykosteroidami nie należy szczepić pacjentów przeciwko ospie. Nie należy prowadzić innych procedur uodparniających u pacjentów, którzy przyjmują kortykosteroidy, szczególnie w dużych dawkach, ze względu na możliwe zagrożenie wystąpieniem powikłań neurologicznych i (lub) brak produkcji przeciwciał. Należy ostrożnie stosować kwas acetylosalicylowy z kortykosteroidami u pacjentów z niedoborem protrombiny. Metyloprednizolon może zwiększać klirens stosowanych długotrwale dużych dawek aspiryny - może to prowadzić do zmniejszenia stężenia salicylanów we krwi lub zwiększonego ryzyka toksyczności salicylanów po zaprzestaniu przyjmowania metyloprednizolonu. Podczas jednoczesnego stosowania cyklosporyny i metyloprednizolonu występuje wzajemne hamowanie metabolizmu (częstsze występowanie działań niepożądanych niż w przypadku stosowania każdego z tych leków w monoterapii). Podczas jednoczesnego podawania cyklosporyny i metyloprednizolonu obserwowano drgawki. Leki indukujące metabolizm wątrobowy (np. fenobarbital, fenytoina, ryfampicyna) mogą zwiększać klirens metyloprednizolonu - może być konieczne zwiększenie dawki metyloprednizolonu. Inhibitory CYP3A4 (np. makrolidy, triazolowe leki przeciwgrzybicze, inhibitory kanałów wapniowych) mogą hamować metabolizm metyloprednizolonu - może być konieczne zmniejszenie dawki kortykosteroidu, aby uniknąć toksyczności leku. Kortykosteroidy mogą osłabiać lub nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych - należy monitorować parametry układu krzepnięcia.

Dawkowanie
W postaci wstrzyknięć dożylnych lub domięśniowych lub wlewu dożylnego. W początkowym okresie stosowania z przyczyn nagłych preferowana jest iniekcja dożylna. Dawkę metyloprednizolonu można zmniejszyć u niemowląt i dzieci, ale należy uzależnić od stanu pacjenta i odpowiedzi na leki, a nie od wieku czy masy ciała.
Jako leczenie wspomagające w stanach zagrożenia życia: 30 mg/ kg mc. dożylnie przez co najmniej 30 min; dawkę tę można ponawiać w warunkach szpitalnych, co 4 do 6 h przez 48 h, w zależności od potrzeby klinicznej. "Terapia przerywana" w przypadku bardzo ciężkich zaostrzeń chorób reumatycznych i (lub) braku odpowiedzi na standardową terapię (tj. stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, soli złota i penicylaminy): 1 g na dobę dożylnie przez 1, 2, 3 lub 4 dni lub 1 g na miesiąc dożylnie przez 6 miesięcy. Duże dawki kortykosteroidów mogą mieć działanie arytmogenne, dlatego takie leczenie powinno być prowadzone wyłącznie w szpitalach zaopatrzonych w elektrokardiograf i defibrylator. Dawka leku powinna być podawana przez co najmniej 30 min i w razie braku stwierdzonej poprawy można ją powtórzyć w ciągu jednego tygodnia lub w razie wskazań wynikających ze stanu pacjenta. Toczeń rumieniowaty układowy w przypadku braku reakcji na standardowe leczenie (Iub w okresach zaostrzenia): 1 g na dobę przez 3 doby w bezpośrednim wstrzyknięciu dożylnym, trwającym przynajmniej 30 min. Jeżeli w ciągu tygodnia po leczeniu nie wystąpi poprawa, bądź jeżeli stan pacjenta tego wymaga, powtórzyć leczenie. Stwardnienie rozsiane w przypadku braku reakcji na standardowe leczenie (lub w okresach zaostrzenia): 1 g na dobę przez 3 lub 5 dni w bezpośrednim wstrzyknięciu dożylnym, trwającym przynajmniej 30 min. Jeżeli w ciągu tygodnia po leczeniu nie wystąpi poprawa bądź, jeżeli stan pacjenta tego wymaga, powtórzyć leczenie. Choroby związane z obrzękami, takie jak kłębuszkowe zapalenie nerek lub toczniowe zapalenie nerek, w przypadku braku reakcji na standardowe leczenie (lub w okresach zaostrzenia): 30 mg/kg mc. co drugi dzień przez 4 dni lub 1 g na dobę przez 3, 5 lub 7 dni, w bezpośrednim wstrzyknięciu dożylnym, trwającym przynajmniej 30 min. Jeżeli w ciągu tygodnia po leczeniu nie wystąpi poprawa lub jeżeli stan pacjenta tego wymaga, powtórzyć leczenie. Nowotwory w stadium terminalnym (w celu poprawy jakości życia): 125 mg na dobę dożylnie przez okres do 8 tyg. Zapobieganie nudnościom i wymiotom związanym z chemioterapią nowotworu: chemioterapia wywołująca łagodne lub umiarkowane wymioty - 250 mg dożylnie przez minimum 5 min na 1 h przed chemioterapią, następnie w momencie rozpoczęcia podawania chemioterapii i po zakończeniu chemioterapii (z pierwszą dawką metyloprednizolonu dla zwiększenia efektu można także podać chlorowaną fenotiazynę); chemioterapia wywołująca ciężkie wymioty: 250 mg dożylnie przez minimum 5 min w połączeniu z odpowiednimi dawkami metoklopramidu lub butyrofenonu na 1 h przed chemioterapią, następnie w momencie rozpoczęcia stosowania terapii i po zakończeniu chemioterapii. Ostre urazy rdzenia kręgowego: 30 mg/kg mc. w bezpośrednim wstrzyknięciu dożylnym, trwającym przynajmniej 15 min, preparat należy podać w ciągu 8 h od urazu, pod ciągłą obserwacją medyczną. Lek można podać w bezpośrednim wstrzyknięciu wyłącznie pod warunkiem jednoczesnego monitorowania EKG i dostępności defibrylatora. Podawanie dużych dawek metyloprednizolonu dożylnie w bezpośrednim wstrzyknięciu dożylnym (dawek > 500 mg w czasie krótszym niż 10 min) może wywołać zaburzenia rytmu, zapaść naczyniową lub zatrzymanie czynności serca. Po podaniu w bezpośrednim wstrzyknięciu dożylnym należy zachować 45-minutową przerwę, a następnie podawać we wlewie ciągłym dawkę 5,4 mg/kg mc. na godzinę przez 23 godziny. Do podłączenia pompy infuzyjnej należy wybierać inny punkt dostępu żylnego niż do bezpośredniego wstrzyknięcia dożylnego. Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocistis carnini u pacjentów z AIDS: leczenie należy rozpocząć w ciągu 72 h od wstępnego leczenia skierowanego przeciwko Pneumocystis. Jednym z możliwych schematów jest podawanie 40 mg dożylnie przez 6 do 12 h ze stopniowym zmniejszaniem dawki przez maksymalnie 21 dni lub do zakończenia leczenia skierowanego przeciwko Pneumocystis. Ze względu na podwyższoną częstość reaktywacji gruźlicy u pacjentów z AIDS, należy wziąć pod uwagę zastosowanie leczenia przeciwprątkowego, jeżeli kortykosteroidy są stosowane w grupie wysokiego ryzyka. Pacjenta należy także obserwować w kierunku uaktywnienia innych utajonych zakażeń. Inne wskazania: początkowa dawka 10 do 500 mg, w zależności od stanu klinicznego. W przypadku krótkoterminowego leczenia ciężkich, ostrych stanów, tj. astma oskrzelowa, choroba surowicza, reakcje pokrzywkowe po transfuzji i ostre pogorszenie w przebiegu stwardnienia rozsianego mogą być wymagane większe dawki. Dawka początkowa ≤ 250 mg, powinna być podawana dożylnie przez co najmniej 5 min, natomiast dawki > 250 mg należy podawać przez co najmniej 30 min. Kolejne dawki mogą by podawane dożylnie lub domięśniowo w zależności od odpowiedzi pacjenta i jego stanu klinicznego. Terapia steroidowa jest uzupełnieniem, a nie zastąpieniem terapii konwencjonalnej.

Uwagi
Podczas długotrwałego stosowania należy dokładnie obserwować pacjenta oraz wykonywać badania laboratoryjne, tj. badanie moczu, stężenie glukozy po posiłku, pomiar ciśnienia krwi i masy ciała oraz rtg klatki piersiowej; dodatkowo u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie lub ze znaczącą niestrawnością - zdjęcia radiologiczne górnej części przewodu pokarmowego. Jeśli w przebiegu choroby przewlekłej występuje okres spontanicznej remisji, należy przerwać terapię. Nie należy nagle przerywać długotrwałej terapii metyloprednizolonem, ze względu na możliwość wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy (osłabienie, niedociśnienie ortostatyczne oraz depresja). Ten rodzaj niewydolności kory nadnerczy może się utrzymywać przez kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. Z tego względu, we wszelkich sytuacjach powodujących stres, występujących w tym okresie należy rozważyć ponowne wdrożenie terapii hormonalnej. Ze względu na możliwe upośledzenie wydzielania mineralokortykosteroidów, należy jednocześnie podawać sól i (lub) mineralokortykosteroid. W warunkach stresu zaleca się zwiększenie dobowych dawek szybko działających glikokortykosteroidów przed, w trakcie oraz po ustąpieniu sytuacji powodującej stres. Preparat może powodować zaburzenia widzenia, przez co może upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.