Nazwa produktu leczniczego: Mitrip

Skład: Ramiprilum
Postać farmaceutyczna: tabletki
Dawka: 2,5 mg
Wielkość opakowania: 30 tabl.
Podmiot odpowiedzialny: Teva Pharmaceuticals Polska Sp. z o.o.
Wytwórca: TEVA Kutno S.A.
Kraj wytwórcy (kod kraju): PL



Działanie
Ramipryl jest prolekiem, który po wchłonięciu z przewodu pokarmowego jest hydrolizowany w wątrobie do aktywnej postaci długo działającego inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) - ramiprylatu. Podanie ramiprylu powoduje zwiększenie aktywności reninowej osocza i zmniejszenie stężenia angiotensyny II i aldosteronu. Korzystne zmiany hemodynamiczne wynikające z zahamowania konwertazy angiotensyny są konsekwencją zmniejszenia wytwarzania angiotensyny II i rozszerzenia naczyń obwodowych i zmniejszenia oporu naczyniowego. Podanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem powoduje zmniejszenie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej. Działanie przeciwnadciśnieniowe występuje po 1-2 h po przyjęciu leku, maksymalne działanie hipotensyjne pojawia się po 3-6 h i utrzymuje się co najmniej przez 24 h po zwykłej dawce terapeutycznej. Po podaniu doustnym ramipryl wchłania się szybko z przewodu pokarmowego. Maksymalne stężenie we krwi osiąga po 1 h. Maksymalne stężenie aktywnego metabolitu - ramiprylatu, występuje po 2-4 h. Okres połowicznej eliminacji w fazie beta po wielokrotnych dawkach wynosi 13-17 h dla dawki 5-10 mg i jest znacznie dłuższy dla mniejszych dawek 1,25-2,5 mg. Ramipryl jest metabolizowany prawie całkowicie, a metabolity są wydalane głównie z moczem. Ramipryl wiąże się z białkami osocza w 73%, a ramiprylat - w 56%.

Wskazania
Nadciśnienie tętnicze - zarówno w monoterapii jak i w leczeniu skojarzonym z innymi lekami obniżającymi ciśnienie, np. z tiazydowymi lekami moczopędnymi. Objawowa niewydolność serca, zastoinowa niewydolność serca - w przypadku wskazań do podania leku wspomagającego dotychczas stosowane leki moczopędne podawane z glikozydami nasercowymi lub bez glikozydów nasercowych. Prewencja wtórna po ostrym zawale serca: zmniejszenie śmiertelności w ostrej fazie zawału u pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca. Zmniejszanie ryzyka wystąpienia zawału serca, udaru mózgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub konieczności wykonania zabiegu rewaskularyzacji u pacjentów w wieku 55 lat lub starszych: u których istnieją kliniczne dowody występowania choroby układu sercowo-naczyniowego (wcześniej przebyty zawał serca, niestabilna dusznica bolesna, zabiegi pomostowania tętnic wieńcowych lub przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych na wielu naczyniach), udaru mózgu lub choroby tętnic obwodowych; chorych na cukrzycę, u których istnieje przynajmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, taki jak: nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe > 160 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe > 90 mmHg), wysokie stężenie cholesterolu całkowitego (> 5,2 mmol/l), niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL (< 0,9 mmol/l), palenie tytoniu, rozpoznana mikroalbuminuria, kliniczne dowody wcześniejszego występowania chorób naczyniowych. Tabl. 10 mg. Leczenie choroby nerek: rozpoczynającej się nefropatii kłębuszkowej cukrzycowej, charakteryzującej się mikroalbuminurią; jawnej nefropatii kłębuszkowej cukrzycowej, charakteryzującej się makroproteinurią u pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego; jawnej nefropatii kłębuszkowej niecukrzycowej, charakteryzującej się białkomoczem ≥ 3 g/dobę.

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na ramipryl, inne składniki preparatu lub inny inhibitor ACE. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub będący skutkiem uprzedniej terapii inhibitorem ACE). Istotne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub jednostronne zwężenie w jednej nerce. Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego lub niestabilność hemodynamiczna. Ciąża i okres karmienia piersią. Terapie oparte na krążeniu pozaustrojowym, w których krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami (dializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon wysokoprzepływowych oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu). Tabl. 2,5 mg, 5 mg. Podczas stosowania preparatu u pacjentów ze słabo do średnio wyrażoną niewydolnością serca po przebytym zawale mięśnia serca, należy również wziąć pod uwagę następujące przeciwwskazania: utrzymujące się obniżone ciśnienie krwi (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg); ortostatyczne spadki ciśnienia krwi (spadek ciśnienia skurczowego krwi o ≥ 20 mmHg po 1 min w pozycji siedzącej); ciężka niewydolność serca (IV klasa NYHA); niestabilna choroba wieńcowa; zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu serca; serce płucne. Z uwagi na zbyt małe doświadczenie kliniczne, preparatu nie należy stosować w przypadku: nefropatii, leczonej za pomocą steroidów, NLPZ, leków immunomodulujących i (lub) cytotoksycznych; dializoterapii; pierwotnej choroby wątroby lub niewydolności wątroby; nie leczonej zdekompensowanej niewydolności serca; u dzieci. Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE.

Środki ostrożności
Preparat nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat (niewystarczające dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności stosowania w tej grupie wiekowej). Stosować ostrożnie u pacjentów z podwyższoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron, ze względu na ryzyko nagłego i znacznego zmniejszenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek w następstwie zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Dotyczy to szczególnie sytuacji kiedy inhibitor ACE albo jednocześnie stosowany lek moczopędny jest podawany po raz pierwszy lub po raz pierwszy w podwyższonej dawce. Zwiększonej aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron należy się spodziewać u pacjentów (należy im zapewnić opiekę medyczną, w tym kontrolę ciśnienia tętniczego krwi): z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca, z hemodynamicznie istotnym zwężeniem drogi napływu i odpływu krwi z lewej komory serca (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej), z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką, z istniejącym niedoborem płynów lub soli, lub pacjenci, u których stan taki może się rozwinąć (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne), z marskością wątroby i (lub) puchliną brzuszną, poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym Iub w czasie znieczulenia środkami o działaniu hipotensyjnym. Leczenie należy rozpocząć pod szczególnym nadzorem u pacjentów z przemijającą lub utrzymującą się niewydolnością serca po przebytym zawale mięśnia sercowego oraz u pacjentów zagrożonych niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia. Preparat odstawić w przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego i podjąć natychmiast leczenie doraźne. Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u rasy czarnej niż u pozostałych ras oraz ramipryl może być mniej skuteczny w zmniejszaniu ciśnienia tętniczego u tej rasy. Przed odczulaniem na jad owadów i inne alergeny należy rozważyć czasowe wstrzymanie leczenia ramiprylem, ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych. Stosować ostrożnie u pacjentów z grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii w czasie terapii inhibitorami ACE czyli chorych z niewydolnością nerek, pacjentów w podeszłym wieku (> 70 lat), chorych z niekontrolowaną cukrzycą i pacjentów zażywających substytuty soli zawierające potas, leki moczopędne oszczędzające potas lub inne leki mogące zwiększać stężenie potasu w surowicy, jak również pacjentów odwodnionych, z ostrą dekompensacją serca lub kwasicą metaboliczną. Jeśli skojarzone stosowanie powyższych substancji razem z inhibitorami ACE jest konieczne, zaleca się wówczas stałą kontrolę stężenia potasu w surowicy. W poniższych przypadkach lek może być stosowany jedynie po bardzo krytycznej ocenie korzyści względem ryzyka oraz zapewnieniu regularnych kontroli objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych: klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe; zaburzenia immunologiczne lub kolagenozy (np. toczeń trzewny układowy, sklerodermia); jednoczesne układowe leczenie immunosupresyjne (np. kortykosteroidy, cytostatyki, antymetabolity) lub stosowanie allopurynolu, prokainamidu lub litu. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem występowania objawowego niedociśnienia tętniczego - pacjenci z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi spowodowanymi stosowaniem leków moczopędnych, dietą ubogosodową, dializoterapią, biegunkami lub wymiotami - wymagają szczególnej ostrożności w rozpoczynaniu leczenia i dostosowywania dawki preparatu. Tabl. 2,5 mg, 5 mg : nie stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolernacją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Tabl. 5 mg: preparat zawiera czerwień koszenilową, może powodować reakcje alergiczne.

Ciąża i laktacja
Preparat jest przeciwwskazany w ciąży i okresie karmienia piersią. Leki z tej grupy mogą powodować występowanie u płodów lub noworodków hipotonii, niewydolności nerek, hiperkaliemii i (lub) hipoplazji kości czaszki, przykurcze kończyn, deformacje twarzoczaszki i niedorozwój płuc. Preparatu nie należy podawać kobietom w ciąży. Jeżeli w czasie leczenia okaże się że pacjentka jest w ciąży, należy lek odstawić i zmienić sposób leczenia. Kobiety w wieku rozrodczym przyjmujące preparat powinny stosować skuteczną antykoncepcję.

Działania niepożądane
Często: ból i zawroty głowy; suchy, drażniący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność; zapalenie żołądka i jelit, zaburzenia trawienia, ból brzucha, dyspepsja, biegunka, nudności, wymioty; wysypka (szczególnie plamisto-grudkowa), kurcze mięśni, ból mięśni; zwiększenie stężenia potasu we krwi; niedociśnienie, zmniejszenie ciśnienia ortostatycznego, omdlenia, ból w klatce piersiowej, zmęczenie; nawracające zakażenia układu oddechowego. Niezbyt często: choroba niedokrwienna mięśnia sercowego (w tym dusznica bolesna lub zawał mięśnia sercowego), tachykardia, zaburzenia rytmu, kołatanie serca, obrzęk tkanek obwodowych; eozynofilia; parestezje, utrata smaku, zniekształcenie odczuwania smaku; zaburzenia widzenia (w tym nieostre widzenie); skurcz oskrzeli (w tym nasilenie astmy), nieżyt nosa; zapalenie trzustki (bardzo rzadkie przypadki zgonów), zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych, obrzęk naczynioruchowy jelit, ból w górnej części brzucha (w tym nieżyt żołądka), zaparcie, suchość w ustach; zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek), zwiększenie wydalania moczu, nasilenie istniejącego wcześniej białkomoczu, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy; obrzęk naczynioruchowy (bardzo rzadkie przypadki zgonów), świąd, obfite pocenie się; ból stawów; anoreksja, zmniejszenie apetytu; nagłe zaczerwienienie skóry; gorączka; zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) stężenia bilirubiny w surowicy; przemijająca impotencja, obniżenie libido; obniżenie nastroju, niepokój, nerwowość, pobudliwość ruchowa, zaburzenia snu (w tym bezsenność). Rzadko: zmniejszenie liczby krwinek białych (w tym neutropenia lub agranulocytoza), zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, małopłytkowość; drżenie, zaburzenia równowagi, zapalenie spojówek; zaburzenia słuchu, szum w uszach; zapalenie języka; złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka, oddzielanie się paznokci od macierzy; zwężenie naczyń, hipoperfuzja, zapalenie naczyń; astenia; żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenia wątrobowo-komórkowe; stan splątania. Bardzo rzadko: nadwrażliwość na światło. Częstość nieznana: zahamowanie czynności szpiku kostnego, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna; niedokrwistość mózgu (w tym udar niedokrwienny i przemijający epizod niedokrwienny), upośledzona sprawność psychomotoryczna, uczucie pieczenia, zaburzenia węchu; aftowe zapalenie jamy ustnej; martwica toksyczna naskórka, zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy, pęcherzyca, wypadanie włosów, zmiany łuszczycopodobne, pęcherzycopodobna lub liszajowa wysypka na skórze lub błonach śluzowych, łysienie; zmniejszenie stężenia sodu we krwi; zespół Raynauda; reakcje anafilaktyczne lub anafilaktoidalne, obecność przeciwciał przeciwjądrowych; ostra niewydolność wątroby, cholestatyczne lub cytolityczne zapalenie wątroby (bardzo rzadkie przypadki zgonów); ginekomastia; zaburzenia koncentracji. Ponadto: zaostrzenie choroby wieńcowej, zaburzenia przepływu krwi wynikające ze zwężenia światła naczyń krwionośnych, reakcje nadwrażliwości ze skróconym oddechem, zaczerwienienie skóry z uczuciem pieczenia, zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych, hemoliza, zaburzenia świadomości.

Interakcje
Sole potasu, heparyna, leki moczopędne oszczędzające potas (np. amiloryd, triamteren, spironolakton) i inne preparaty zwiększające stężenie potasu w surowicy (w tym antagoniści angiotensyny II, trimetoprym, takrolimus, cyklosporyna) nasilają hiperkaliemię - w przypadku konieczności stosowania tych leków jednocześnie, wskazane jest regularne monitorowanie stężenia potasu we krwi. Leki przeciwnadciśnieniowe (szczególnie leki moczopędne) i inne leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi (np. azotany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) nasilają hipotensję wywołaną przez ramipryl - podczas jednoczesnego stosowania leków moczopędnych wskazane jest przeprowadzenie regularnych kontroli stężenia potasu we krwi. Sól kuchenna osłabia przeciwnadciśnieniowe działanie ramiprylu oraz zmniejsza korzystny efekt działania preparatu w niewydolności serca. Leki nasenne, znieczulające, narkotyczne nasilają hipotensyjne działanie ramiprylu. Jednoczesne stosowanie z solami litu powoduje zwiększenie stężenia litu we krwi i nasilenie kardio- i neurotoksycznego działania litu - zaleca się regularną kontrolę stężenia litu we krwi. Allopurynol, prokainamid, cytostatyki, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy stosowane ogólnie i inne leki mogące wpływać na obraz krwi zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń hematologicznych, szczególnie leukopenii. Z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodne sulfonylomocznika, biguanidy) lub insuliną istnieje możliwość nasilenia hipoglikemii, zaleca się regularne kontrole stężenia glukozy. Leki z grupy NLPZ, leki przeciwbólowe mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe ramiprylu (możliwe zwiększenie ryzyka pogorszenia czynności nerek oraz możliwe zwiększenie stężenia potasu we krwi). Sympatykomimetyki o działaniu wazopresyjnym oraz inne substancje (np. izoproterenol, dobutamina, dopamina, epinefryna) mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe ramiprylu - zaleca się regularną kontrolę ciśnienia tętniczego krwi. Alkohol nasila działanie przeciwnadciśnieniowe ramiprylu.

Dawkowanie
Doustnie. Nadciśnienie: zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg raz na dobę. W zależności od reakcji pacjenta dawkę można stopniowo zwiększać co 1-2 tyg., aż do dawki maksymalnej 10 mg raz na dobę. Dawkę można podwoić w odstępach 2-4 tyg. Dawka podtrzymująca wynosi zazwyczaj 2,5-5 mg raz na dobę. Jeśli reakcja pacjenta na leczenie dawką 10 mg ramiprylu jest niezadowalająca, zaleca się leczenie skojarzone. Aby uniknąć wystąpienia objawowego nadmiernego obniżenia ciśnienia krwi, u pacjentów leczonych wcześniej lekami moczopędnymi stosowanie tych leków należy przerwać 2-3 dni przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem; w razie konieczności można ponownie wprowadzić leki moczopędne po rozpoczęciu stosowania ramiprylu. U pacjentów z nadciśnieniem i współistniejącą zastoinową niewydolnością serca oraz występującą jednocześnie niewydolnością nerek (lub bez niewydolności nerek) leczenia należy rozpoczynać od dawki 1,25 mg, podawanej pod kontrolą lekarza w warunkach szpitalnych. Objawowa niewydolność serca, zastoinowa niewydolność serca: zalecana dawka początkowa u pacjentów, których stan ustabilizowano za pomocą leków moczopędnych wynosi 1,25 mg na dobę. Zależnie od reakcji pacjenta dawkę można zwiększać co 1-2 tyg. Dawka dobowa 2,5 mg lub większa może być podana w 1-2 dawkach. Maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg. W celu zmniejszenia możliwości wystąpienia hipotonii, u pacjentów przyjmujących duże dawki leków moczopędnych, dawki tych leków należy zmniejszyć przed rozpoczęciem podawania ramiprylu. Prewencja wtórna po ostrym zawale serca z objawami niewydolność serca: leczenie należy rozpocząć w szpitalu w okresie > 48 h po zawale serca. Zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg na dobę w 2 dawkach podawanych rano i wieczorem. Po 2-3 dniach dawkę zwiększa się do 5 mg 2 razy na dobę. Jeżeli pacjent nie toleruje dobrze takiej dawki początkowej, zaleca się podawanie 2 razy na dobę dawki 1,25 mg przez 2 dni, następnie zwiększenie dawki do 2,5 mg, a następnie do 5 mg 2 razy na dobę. Jeśli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg 2 razy na dobę, lek należy odstawić. W leczeniu podtrzymującym stosuje się dawkę 2,5-5 mg 2 razy na dobę. Okres leczenia ramiprylem u pacjentów z niewydolnością serca po ostrym zawale mięśnia sercowego nie powinien być dłuższy niż 15 miesięcy. Brak dostatecznych informacji dotyczących leczenia pacjentów z ciężką niewydolnością serca (IV klasa NYHA) bezpośrednio po zawale serca; w przypadku podjęcia decyzji o leczeniu, zaleca się rozpocząć leczenie od dawki 1,25 mg raz na dobę i zachować szczególną ostrożność przy zwiększaniu dawki. Zmniejszanie ryzyka wystąpienia zawału serca, udaru mózgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub konieczności wykonania zabiegu rewaskularyzacji: zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg raz na dobę. W zależności od tolerancji dawkę należy stopniowo zwiększać; najpierw zaleca się podwojenie dawki leku po około 1-2 tyg. leczenia, a następnie po dalszych 2-3 tyg., tak by ostatecznie osiągnąć dawkę dobową 10 mg. Zwykle stosowana dawka podtrzymująca ramiprylu wynosi 10 mg raz na dobę. U pacjentów stosujących wcześniej mniejsze dawki ramiprylu w innych wskazaniach, dawkę można stopniowo zwiększać do 10 mg raz na dobę. Leczenie choroby nerek. Pacjenci z cukrzycą i mikroalbuminurią: zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg raz na dobę. W zależności od tolerancji dawkę należy stopniowo zwiększać - zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę po 2 tyg., a następnie do 5 mg po kolejnych 2 tyg. Pacjenci z cukrzycą i przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka choroby sercowo-naczyniowej: zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg raz na dobę. W zależności od tolerancji dawkę należy stopniowo zwiększać - zaleca się podwojenie dawki do 5 mg raz na dobę po 1-2 tyg., a następnie do 10 mg po kolejnych 2-3 tyg. Docelowa dawka dobowa to 10 mg. Pacjenci z niecukrzycową nefropatią charakteryzującą się makroproteinurią ≥3 g/dobę: zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg raz na dobę. W zależności od tolerancji dawkę należy stopniowo zwiększać - zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę po 2 tyg., a następnie do 5 mg po kolejnych 2 tyg.
U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek dawkowanie należy dostosować do klirensu kreatyniny: przy klirensie > 60 ml/min zaleca się dawkę początkową zwykle stosowaną, maksymalna dawka dobowa ramiprylu wynosi 10 mg; przy klirensie 30-60 ml/min nie ma konieczności dostosowania dawki początkowej, maksymalna dawka wynosi 5 mg raz na dobę; przy klirensie 10-30 ml/min, dawka początkowa wynosi 1,25 mg na dobę, a maksymalna dawka dobowa - 5 mg raz na dobę. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min) zalecana dawka początkowa wynosi także 1,25 mg raz na dobę, dawka podtrzymująca nie powinna być większa niż 2,5 mg raz na dobę. U pacjentów z nadciśnieniem poddawanych hemodializie, ramipryl jest w niewielkim stopniu dializowany; dawka początkowa wynosi 1,25 mg na dobę, a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg, preparat należy podawać po kilku h po hemodializie. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg, a jej wprowadzenie powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarskim; maksymalna dawka dobowa wynosi 2,5 mg. U pacjentów w podeszłym wieku dawki początkowe powinny być mniejsze, a zwiększanie dawki powinno następować wolniej; należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej do 1,25 mg ramiprylu.
Tabletki należy połykać w całości, popijając szklanką wody, przyjmować codziennie o tej samej porze, niezależnie od posiłków.

Uwagi
Przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli (jednak u pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć korzyści podawania płynów w stosunku do ryzyka przewodnienia). Przed rozpoczęciem i w trakcie terapii należy kontrolować czynność nerek. Kobiety w wieku rozrodczym przed rozpoczęciem leczenia należy zbadać, czy nie są w ciąży. Na początku terapii należy szczególnie monitorować pacjentów w podeszłym wieku (> 65 rż.) oraz pacjentów u których gwałtowny spadek ciśnienia krwi powoduje szczególnie duże ryzyko. Należy również kontrolować stężenie potasu we krwi oraz liczbę leukocytów. Zaleca się odstawienie preparatu na 1 dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Nie zaleca się prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ciągu kilkunastu godzin od przyjęcia pierwszej dawki preparatu lub jej zwiększenia.