Nazwa produktu leczniczego: Fraxiparine

Skład: Nadroparinum calcicum
Postać farmaceutyczna: roztwór do wstrzykiwań
Dawka: 9500 j.m. a.Xa/1 ml
Wielkość opakowania: 2 amp.-strzyk. 1 ml 10 amp.-strzyk. 1 ml
Podmiot odpowiedzialny: GlaxoSmithKline Export Ltd.
Wytwórca: Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Co. Ltd. Glaxo Wellcome Production GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A.
Kraj wytwórcy (kod kraju): H, F, PL


Działanie
Preparat zawiera nadroparynę wapniową, która jest heparyną drobnocząsteczkową otrzymaną przez depolimeryzację standardowej heparyny. Składa się ona z glikozaminoglikanów o średniej masie cząsteczkowej 4 300 daltonów. Charakteryzuje się dużą aktywnością anty-Xa i małą aktywnością anty-IIa. Preparat działa przeciwzakrzepowo poprzez oddziaływanie na proteazy serynowe układu krzepnięcia, przede wszystkim opóźniając wytwarzanie trombiny i neutralizując już wytworzoną trombinę. W porównaniu do standardowej heparyny posiada większą aktywność fibrynolityczną, wywołuje mniej interakcji z płytkami krwi i podawany w zwykłych dawkach nie zmienia znacząco wyników badań krzepnięcia. Ponadto, dzięki mniejszemu wiązaniu się z komórkami śródbłonka, ma dłuższy okres półtrwania i dłuższą osoczową aktywność anty-Xa. Nadroparyna wydalana jest głównie przez nerki. Po podaniu podskórnym maksymalna aktywność w osoczu występuje po 3 h. Po wielokrotnym podaniu podskórnym T0,5 wynosi około 8-10 h. Aktywność anty-Xa utrzymuje się co najmniej przez 18 h od momentu wstrzyknięcia. Biodostępność wynosi 98%.

Wskazania
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w chirurgii i chirurgii ortopedycznej. Profilaktyka zakrzepicy żylnej u pacjentów unieruchomionych z przyczyn innych niż zabieg chirurgiczny (np. ciężkie zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, niewydolność serca, ciężkie zakażenia), w przypadku średniego lub wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zapobieganie wykrzepianiu w układzie krążenia pozaustrojowego podczas hemodializy. Leczenie zakrzepicy żył głębokich z towarzyszącą zatorowością płucną lub bez zatorowości. Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału mięśnia sercowego bez załamka Q w terapii skojarzonej z kwasem acetylosalicylowym.

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na nadroparynę lub pozostałe składniki preparatu. Małopłytkowość zależna od nadroparyny w wywiadzie. Czynne krwawienie lub ryzyko wystąpienia krwawienia w związku z zaburzeniami hemostazy, z wyjątkiem tych zależnych od rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), niewywołanego przez heparynę. Zmiany organiczne zagrażające krwawieniem, takie jak czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy. Krwotoczny incydent naczyniowo-mózgowy. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia. Ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) u pacjentów otrzymujących dawki lecznicze. W przypadku pacjentów otrzymujących heparynę w dawkach leczniczych, nie zaś profilaktycznych, przeciwwskazane jest stosowanie znieczulenia regionalnego do zabiegów planowych. Preparatu nie należy podawać domięśniowo.

Środki ostrożności
U pacjentów z trombocytopenią w wywiadzie zależną od heparyny preparat można stosować tylko w przypadku bezwzględnej konieczności (należy wtedy monitorować stan pacjenta i oznaczać liczbę płytek krwi co najmniej raz na dobę, a w razie wystąpienia małopłytkowości, należy natychmiast przerwać podawanie nadroparyny). Ostrożnie stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, ciężkim nadciśnieniem tętniczym, występującą w przeszłości chorobą wrzodowa żołądka lub dwunastnicy lub inną chorobą zagrażającą krwawieniem, zaburzeniami naczyniowymi siatkówki lub naczyniówki, u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe, kortykosteroidy działające ogólnoustrojowo lub dekstran, u osób w podeszłym wieku oraz w okresie pooperacyjnym po zabiegach chirurgicznych w obrębie mózgu, rdzenia kręgowego i oczu. Ostrożnie stosować w przypadku zwiększonego ryzyka hiperkaliemii (cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, wcześniej występująca kwasica metaboliczna, zwiększone stężenie potasu we krwi, jednoczesne stosowanie leków, które mogą zwiększać stężenie potasu we krwi, np. inhibitory ACE, NLPZ). Szczególnego rozważenia wymaga stosowanie nadroparyny w celach profilaktycznych u pacjentów poddawanych znieczuleniu regionalnemu (zewnątrzoponowemu lub podpajęczynówkowemu) lub nakłuciu lędźwiowemu, ze względu na ryzyko powstania krwiaka nadtwardówkowego lub rdzeniowego. Ryzyko to jest większe w przypadku stosowania stałych cewników zewnątrzoponowych lub podtwardówkowych, jednoczesnego stosowania leków wpływających na krzepnięcie oraz w przypadku nakłucia lędźwiowego powodującego uraz lub wykonywanego wielokrotnie - w przypadku podjęcia decyzji o zastosowaniu takiego połączenia, po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka, konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności. W przypadku wykonywania nakłucia lędźwiowego, znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego należy zachować wystarczający odstęp czasu pomiędzy podaniem nadroparyny a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika lub igły. Należy często kontrolować stan pacjentów w celu wczesnego wykrycia jakichkolwiek objawów uszkodzenia neurologicznego, takich jak bóle okolicy lędźwiowej, ubytki czuciowe i ruchowe (drętwienie i osłabienie kończyn dolnych) oraz zaburzenia czynności jelit lub pęcherza. Osłonka na igłę ampułko-strzykawki zawiera gumę z naturalnego suchego kauczuku (lateksu), która może wywoływać reakcje alergiczne u osób uczulonych na lateks.

Ciąża i laktacja
Badania na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego na płód. Jednakże ze względu na ograniczoną liczbę danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku u kobiet w ciąży, nie zaleca się stosowania u kobiet ciężarnych, chyba że spodziewane korzyści terapeutyczne przeważają możliwe ryzyko. Nie ma wystarczających informacji na temat przenikania leku do mleka kobiecego, dlatego nie zaleca się podawania preparatu kobietom karmiącym piersią.

Działania niepożądane
Bardzo często: krwawienia o różnej lokalizacji (częstsze u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka), małe krwiaki w miejscu wstrzyknięcia leku (w niektórych przypadkach mogą się pojawić twarde grudki, zanikające po kilku dniach - nie świadczą one jednak o krystalizacji heparyny). Często: zwiększenie aktywności aminotransferaz we krwi, reakcje w miejscu wstrzyknięcia. Rzadko: małopłytkowość, czasem z towarzyszącą zakrzepicą, trombocytoza, zwapnienie w miejscu wstrzyknięcia. Bardzo rzadko: eozynofilia, reakcje nadwrażliwości (w tym obrzęk naczynioruchowy, reakcje skórne, reakcja rzekomoanafilaktyczna), przemijająca hiperkaliemia związana z indukowanym heparyną hamowaniem wydzielania aldosteronu, priapizm, martwica skóry w miejscu wstrzyknięcia (poprzedza ją plamica lub naciekowe albo bolesne wykwity rumieniowe ze współistniejącymi, lub nie, objawami ogólnymi - w tym przypadku lek należy odstawić).

Interakcje
Kwas acetylosalicylowy (lub inne salicylany), NLPZ, leki przeciwpłytkowe mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwawienia - nie zaleca się stosowania tych leków z nadroparyną. W leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, nadroparynę stosuje się z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawce do 325 mg/dobę. Zachować ostrożność podczas stosowania z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, glikokortykosteroidami stosowanymi ogólnie i dekstranem. W przypadku rozpoczynania leczenia doustnym lekiem przeciwzakrzepowym u pacjentów otrzymujących nadroparynę, leczenie nadroparyną należy kontynuować do czasu osiągnięcia docelowej wartości INR.

Dawkowanie
Podskórnie (w fałd skóry brzucha lub udo) lub dożylnie. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej - Zabieg chirurgiczny: podawać podskórnie, raz na dobę w dawce 0,3 ml (2 850 j.m. anty-Xa), przez co najmniej 7 dni. Pierwszą dawkę należy podać od 2 do 4 h przed zabiegiem. We wszystkich przypadkach należy utrzymywać profilaktykę przez okres występowania ryzyka, co najmniej do momentu uruchomienia pacjenta. Ortopedyczny zabieg chirurgiczny: podawać podskórnie. Pierwszą dawkę podaje się 12 h przed zabiegiem, drugą 12 h po jego zakończeniu. Te i kolejne dawki dobowe należy dostosować do masy ciała pacjenta (w oparciu o przelicznik 38 j.m. anty-Xa/kg mc., zwiększony o 50% od czwartego dnia po zabiegu): mc. < 51 kg - dawka dobowa do 3. dnia po zabiegu - 0,2 ml (1 900 j.m. anty-Xa), dawka dobowa od 4. dnia po zabiegu - 0,3 ml (2 850 j.m. anty-Xa); mc. <70 kg - dawka dobowa do 3. dnia po zabiegu - 0,3 ml (2 850 j.m. anty-Xa), dawka dobowa od 4. dnia po zabiegu - 0,4 ml (3 800 j.m. anty-Xa); mc. ≥70 kg - dawka dobowa do 3. dnia po zabiegu - 0,4 ml (3 800 j.m. anty-Xa), dawka dobowa od 4. dnia po zabiegu - 0,6 ml (5 700 j.m. anty-Xa). Stosowanie preparatu należy kontynuować przez co najmniej 10 dni. We wszystkich przypadkach należy utrzymywać profilaktykę przez okres występowania ryzyka, co najmniej do momentu uruchomienia pacjenta. Pacjenci niepoddawani zabiegom chirurgicznym: podawać podskórnie. Dawkę należy dostosować do masy ciała pacjenta i stopnia ryzyka: u pacjentów z średnim stopniem ryzyka stosowana dawka dobowa wynosi 0,3 ml (2 850 j.m. anty-Xa); u pacjentów z wysokim stopniem ryzyka i mc. 51-70 kg - 0,4 ml (3 800 j.m. anty-Xa) co 24 h; u pacjentów z wysokim stopniem ryzyka i mc. >70 kg - 0,6 ml (5 700 j.m. anty-Xa) co 24 h. Czas trwania profilaktyki należy ustalić w oparciu o ocenę ryzyka incydentu zakrzepowo-zatorowego. Zapobieganie wykrzepianiu w układzie krążenia pozaustrojowego podczas hemodializy. Dawkę należy ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem warunków technicznych hemodializy. Preparat podaje się zazwyczaj w jednorazowej dawce do linii tętniczej zestawu hemodializacyjnego na początku zabiegu. U pacjentów bez zwiększonego ryzyka wystąpienia krwawienia dawkę początkową należy dostosować do masy ciała: mc. <50 kg - dawka podawana na początku hemodializy wynosi 0,3 ml (2 850 j.m. anty-Xa); mc. 50-69 kg - 0,4 ml (3 800 j.m. anty-Xa); mc. ≥70 kg - 0,6 ml (5 700 j.m. anty-Xa). U pacjentów, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia, dawkę ustaloną w oparciu o masę ciała należy zmniejszyć o połowę. W przypadku zabiegów trwających dłużej niż 4 h podczas zabiegu można podać dodatkową mniejszą dawkę preparatu. Dawki nadroparyny podawane przed kolejnymi zabiegami hemodializy należy dostosować w oparciu o wynik uzyskany w czasie poprzedniego zabiegu. Leczenie zakrzepicy żył głębokich z towarzyszącą zatorowością płucną lub bez zatorowości: podawać podskórnie, 2 razy na dobę (co 12 h), zazwyczaj przez okres 10 dni. Dawka (ustalona zgodnie z przelicznikiem 86 j.m. anty-Xa/kg mc.) stosowana w zależności od masy ciała pacjenta wynosi: mc. <50 kg - 0,4 ml (3 800 j.m. anty-Xa) co 12 h; mc. 50-59 kg - 0,5 ml (4 750 j.m. anty-Xa) co 12 h; mc. 60-69 kg - 0,6 ml (5 700 j.m. anty-Xa) co 12 h; mc. 70-79 kg - 0,7 ml (6 650 j.m. anty-Xa) co 12 h; mc. 80-89 kg - 0,8 ml (7 600 j.m. anty-Xa) co 12 h; mc. ≥90 kg - 0,9 ml (8 550 j.m. anty-Xa) co 12 h. Należy rozpocząć leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi tak szybko, jak to tylko możliwe, chyba, że leki doustne są przeciwwskazane. Nie należy przerywać leczenia nadroparyną aż do momentu uzyskania pożądanych wartości INR. Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q: podawać podskórnie, 2 razy na dobę (co 12 h), w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym, stosowanym w dawce do 325 mg na dobę. Zazwyczaj leczenie trwa 6 dni. Pierwszą dawkę nadroparyny należy podać we wstrzyknięciu dożylnym (bolus), natomiast kolejne dawki należy podawać podskórnie. Dawkę należy dostosować do masy ciała pacjenta (w oparciu o przelicznik 86 j.m. anty-Xa/kg mc): mc. <50 kg - 0,4 ml co 12 h; mc. 50-59 kg - 0,5 ml co 12 h; mc. 60-69 kg - 0,6 ml co 12 h; mc. 70-79 kg - 0,7 ml co 12 h; mc. 80-89 kg - 0,8 ml co 12 h; mc. 90-99 kg - 0,9 ml co 12 h; mc. ≥100 kg - 1,0 ml co 12 h. Nie należy stosować dawki większej niż 1 ml. U pacjentów z masą ciała poniżej 50 kg należy stosować dawkę 0,4 ml. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W przypadku umiarkowanych i ciężkich zaburzeń czynności nerek ekspozycja na nadroparynę jest zwiększona. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) należy zmniejszyć dawkę o 25-33%. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≥30 ml/min i <50 ml/min), jeśli lekarz prowadzący po ocenie indywidualnych czynników ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz krwotoku zdecyduje o zasadności zmniejszenia dawki, dawka nadroparyny powinna być zmniejszona o 25 do 33%. Nie jest wymagane zmniejszenie dawki u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≥50 ml/min). Leczenie żylnej choroby zakrzepowe zatorowej, niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q. Nadroparyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≥30 ml/min i <50 ml/min), jeśli lekarz prowadzący po ocenie indywidualnych czynników ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz krwotoku zdecyduje o zasadności zmniejszenia dawki, dawka nadroparyny powinna być zmniejszona o 25 do 33%. Nie jest wymagane zmniejszenie dawki u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≥50 ml/min).

Uwagi
W czasie stosowania nadroparyny należy regularnie kontrolować liczbę płytek krwi. U pacjentów w podeszłym wieku zaleca się ocenę czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia. Zaleca się monitorowanie stężenia potasu we krwi, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym stężeniem potasu we krwi oraz u pacjentów z ryzykiem wystąpienia hiperkaliemii.