Nazwa produktu leczniczego: Fragmin

Skład: Dalteparinum natricum
Postać farmaceutyczna: roztwór do wstrzykiwań
Dawka: 15 000 j.m. anty Xa /0,6 ml
Wielkość opakowania: 5 amp.-strzyk. 0,6 ml
Podmiot odpowiedzialny: Pfizer Europe MA EEIG
Wytwórca: Pfizer Manufacturing Belgium N.V.
Kraj wytwórcy (kod kraju): B



Działanie
Heparyna drobnocząsteczkowa o średniej masie cząsteczkowej 6000, uzyskiwana ze śluzówki jelita świńskiego. Wpływ przeciwzakrzepowy jest zależny od jej zdolności nasilania hamującego działania antytrombiny (AT) na aktywność czynnika Xa i trombinę. Sól sodowa dalteparyny silniej hamuje aktywność czynnika Xa niż wydłuża czas krzepnięcia osocza (APTT). Wywiera mniejszy niż heparyna wpływ na czynność i agregację płytek krwi, w związku z tym w niewielkim stopniu wpływa na pierwotną hemostazę. Uważa się, że niektóre przeciwzakrzepowe właściwości dalteparyny sodowej wynikają z jej wpływu na ścianę naczyń lub układ fibrynolizy. Biodostępność po podaniu podskórnym leku wynosi około 87%&plusminus;6. T0,5 po podaniu dożylnym wynosi około 2 h, a po podaniu podskórnym - 3-5 h. Eliminacja leku odbywa się głównie przez nerki.

Wskazania
Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich. Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, np. podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w okresie okołooperacyjnym. Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u pacjentów unieruchomionych z przyczyn medycznych, takich jak: zastoinowa niewydolność serca - III lub IV stopień wg NYHA, ostra niewydolność oddechowa, ciężkie zakażenie oraz u pacjentów z ostrą chorobą reumatyczną lub ostrą chorobą zapalną jelit, w przypadku obecności co najmniej jednego dodatkowego czynnika ryzyka zakrzepicy żył głębokich. Niestabilna choroba wieńcowa (np. dławica piersiowa spoczynkowa, zawał mięśnia sercowego bez załamka Q). Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz długotrwała profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z chorobami nowotworowymi.

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na sól sodową dalteparyny lub inną heparynę drobnocząsteczkową lub heparynę niefrakcjonowaną. Potwierdzona lub podejrzewana małopłytkowość poheparynowa o podłożu immunologicznym. Czynne krwawienie, np. z przewodu pokarmowego lub naczyń mózgu. Zaburzenia krzepnięcia o ciężkim przebiegu. Bakteryjne zapalenie wsierdzia. Niedawno przebyte urazy lub zabiegi chirurgiczne w obrębie o.u.n., oczu i (lub) uszu. Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia, dużych dawek preparatu nie należy podawać pacjentom, u których zostanie wykonane znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe, lub inne zabiegi powodujące konieczność wykonania nakłucia lędźwiowego. Nie podawać domięśniowo.

Środki ostrożności
Szczególnego rozważenia wymaga leczenie dalteparyną u pacjentów, u których wykonano bądź planuje się nakłucie lędźwiowe lub znieczulenie rdzeniowe (zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe), ze względu na ryzyko powstania krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego. Ryzyko to jest większe w przypadku stosowania stałych cewników wprowadzonych do przestrzeni zewnątrzoponowej, jednoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę (w tym NLPZ i leki hamujące czynność płytek) lub wielokrotnych nakłuć osi mózgowo-rdzeniowej - w przypadku podjęcia decyzji o zastosowaniu takiego połączenia, konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności i regularne monitorowanie pacjenta w celu wykrycia ewentualnych objawów świadczących o zmianach neurologicznych. U pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe jako profilaktykę zmian zakrzepowych przed podjęciem decyzji o znieczuleniu przewodowym należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka zastosowania takiego znieczulenia. Ostrożnie stosować u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia (pacjenci z: małopłytkowością, zaburzeniami czynności płytek, ciężką niewydolnością wątroby lub nerek, nie leczonym lub nie reagującym na leczenie nadciśnieniem tętniczym, retinopatią nadciśnieniową lub cukrzycową). Duże dawki preparatu (np. dawki konieczne w przypadku zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej, niestabilnej choroby wieńcowej) należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy niedawno przebyli zabieg chirurgiczny. Brak danych klinicznych dotyczących stosowania preparatu u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są we wstrząsie lub współistnieją u nich zaburzenia krążenia lub zmniejszone ciśnienie tętnicze. Szczególna ostrożność konieczna jest w przypadku szybko postępującej lub ciężkiej (mniej niż 100 000/mm3) małopłytkowości w trakcie stosowania leku. Ostrożnie stosować u dzieci (dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dalteparyny w tej grupie wiekowej są ograniczone), pacjentów z niewydolnością nerek, z dużą niedowagą lub nadwagą, kobiet ciężarnych, pacjentów dializowanych oraz u osób narażonych na zwiększone ryzyko krwawienia lub nawrotu zakrzepicy. U pacjentów długotrwale dializowanych potrzebne jest kilkukrotne dostosowanie dawki leku po pomiarze anty-Xa. U pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy z nagłych wskazań, zakres stosowanych dawek jest mniejszy i konieczne jest częstsze monitorowanie aktywności anty-Xa. Jeśli u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową wystąpi pełnościenny zawał serca, wskazane może być leczenie trombolityczne. Soli sodowej dalteparyny nie należy używać zamiennie z heparyną niefrakcjonowaną lub innymi heparynami drobnocząsteczkowymi.

Ciąża i laktacja
Preparat można stosować w ciąży wyłącznie w przypadku bezwzględnej konieczności. Brak danych dotyczących przenikania leku do mleka kobiecego. Ponieważ stopień wchłaniania po podaniu doustnym jest bardzo niski, nie są znane potencjalne skutki wpływu tej niewielkiej aktywności przeciwzakrzepowej na niemowlęta karmione piersią.

Działania niepożądane
Często: krwiak i ból w miejscu wstrzyknięcia, odwracalna, nieimmunologiczna małopłytkowość (typu I), krwotok (krwawienie), przemijające zwiększenie aktywności AspAT oraz AlAT. Rzadko: reakcje alergiczne, martwica skóry, przemijające łysienie. Ponadto zgłaszano: indukowaną heparyną małopłytkowość o podłożu immunologicznym (typu II) z towarzyszącymi powikłaniami zakrzepowymi lub bez takich powikłań, reakcje anafilaktyczne, krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej lub nadtwardówkowej, krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej i śródczaszkowe.

Interakcje
Jednoczesne podawanie leków wpływających na krzepnięcie krwi (np. leki trombolityczne, inne leki przeciwzakrzepowe, leki z grupy NLPZ lub leki hamujące czynność płytek) może nasilać przeciwzakrzepowe działanie soli sodowej dalteparyny. Jednakże (o ile nie ma indywidualnych przeciwwskazań) pacjenci leczeni preparatem z powodu niestabilnej choroby wieńcowej powinni otrzymywać także doustnie kwas acetylosalicylowy.

Dawkowanie
Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich: podskórnie w jednorazowej dawce dobowej 200 j.m./kg mc. (pojedyncza dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.) (45-56 kg - 10000 j.m., 57-68 kg - 12500 j.m., 69-82 kg-15000j.m., ≥83 kg - 18000 j.m.) lub podskórnie w dawce 100 j.m./kg mc. 2 razy na dobę. W trakcie leczenia preparatem można rozpocząć równoczesne podawanie antagonistów witaminy K. Możliwe jest leczenie ambulatoryjne z zastosowaniem takich samych dawek, jak stosowane w szpitalu. Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym: pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek lub bez podwyższonego ryzyka krwawienia - w trakcie hemodializy lub hemofiltracji trwającej nie dłużej niż 4 h - jednorazowo dożylnie 5000 j.m. lub początkowo dożylnie 30-40 j.m./kg mc., a następnie 10-15 j.m./kg mc./h w infuzji dożylnej; w trakcie dłuższej hemodializy lub hemofiltracji (powyżej 4 h) - jednorazowo dożylnie 30-40 j.m./kg mc., a następnie 10-15 j.m./kg mc./h w infuzji dożylnej; pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub ze znacznym ryzykiem krwawienia - jednorazowo, początkowo dożylnie 5-10 j.m./kg mc., a następnie 4-5 j.m./kg mc./h w infuzji dożylnej. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w okresie okołooperacyjnym. Ogólne zabiegi chirurgiczne: pacjenci narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych - podskórnie 2500 j.m. 2 h przed planowanym zabiegiem oraz 2500 j.m. podskórnie codziennie rano po zabiegu do czasu uruchomienia pacjenta (zazwyczaj 5-7 dni lub dłużej); pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych - preparat podawać do momentu uruchomienia pacjenta: podskórnie 5000 j.m. wieczorem przed zabiegiem chirurgicznym, następnie 5000 j.m. podskórnie codziennie wieczorem do czasu uruchomienia pacjenta (zazwyczaj 5-7 dni lub dłużej) lub 2500 j.m. podskórnie w ciągu 2 h przed zabiegiem oraz 2500 j.m. podskórnie po 8-12 h (nie wcześniej niż po 4 h od zakończenia zabiegu), po zabiegu począwszy od następnego dnia 5000 j.m. podskórnie codziennie rano. Zabieg ortopedyczny: podawać przez okres do 5 tyg. po zabiegu, wybierając jeden z podanych sposobów leczenia: 1. podskórnie 5000 j.m. przed zabiegiem chirurgicznym, następnie po zabiegu 5000 j.m. podskórnie raz dziennie wieczorem; 2. 2500 j.m. podskórnie w ciągu 2 h przed zabiegiem oraz 2500 j.m. podskórnie po 8-12 h (nie wcześniej niż po 4 h od zakończenia zabiegu), po zabiegu począwszy od następnego dnia 5000 j.m. podskórnie codziennie; 3. 2500 j.m. podskórnie po 4-8 h od zabiegu (nie wcześniej niż po 4 h od jego zakończenia), począwszy od następnego dnia po zabiegu 5000 j.m. podskórnie codziennie. Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u pacjentów unieruchomionych z przyczyn medycznych: 5000 j.m. raz na dobę do czasu uruchomienia pacjenta (zwykle 14 dni lub dłużej). Niestabilna choroba wieńcowa: podskórnie 120 j.m./kg mc. co 12 h (maksymalnie 10000 j.m./12 h) do czasu stabilizacji klinicznego stanu pacjenta (na ogół przez co najmniej 6 dni); następnie zaleca się przedłużone leczenie stałą dawką preparatu do przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji. Dawkę ustala się zależnie od płci i masy ciała pacjenta: kobiety o mc. poniżej 80 kg i mężczyźni o mc. poniżej 70 kg - 5000 j.m. podskórnie co 12 h; kobiety o mc. co najmniej 80 kg i mężczyźni o mc. co najmniej 70 kg - 7500 j.m. podskórnie co 12 h. Leku nie należy stosować dłużej niż przez 45 dni; zaleca się jednoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego (w dawce 75-325 mg/dobę). Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz przewlekła profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z chorobami nowotworowymi: przez 1. miesiąc podskórnie 200 j.m./kg mc. raz na dobę (maksymalne 18000 j.m. na dobę), następnie 150 j.m./kg mc. raz na dobę przez kolejnych 5 miesięcy, ( mc. ≤56 kg- 7500 j.m., 57-68 kg- 10 000 j.m., 69-82 kg - 12500 j.m., 83-98 kg 15000 j.m., ≥99 kg - 18000 j.m.). U pacjentów z małopłytkowością indukowaną chemioterapią należy wstrzymać podawanie leku do czasu, gdy liczba płytek krwi osiągnie wartość powyżej 50000/m3. Jeżeli liczba płytek krwi znajduje się w przedziale pomiędzy 50000 a 100000/mm3, dawkę dalteparyny należy zmniejszyć o 17-33% dawki początkowej, proponowane zredukowane dawki: ≤ 56 kg- 5000 j.m., 57-68 kg-7500 j.m., 69-82 kg -10000 j.m., 83-98 kg-12500 j.m., ≥99 kg-15000 j.m. Gdy liczba płytek krwi powróci do wartości ≥100000/mm3 należy powrócić do pełnej dawki leku. U pacjentów z niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny 3-krotnie przekraczające górną granicę normy) dawkę dalteparyny należy dostosować tak, aby utrzymać stężenie anty-Xa w zakresie 0,5-1,5 j.m./ml mierzone 4-6 h od wstrzyknięcia leku. Szczegółowy opis sposobu podawania preparatu znajduje się w ChPL.

Uwagi
Przed podaniem preparatu wskazane jest oznaczenie liczby płytek krwi. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego preparatu nie jest konieczne, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów (np. pacjenci pediatryczni, osoby z niewydolnością nerek, pacjenci z dużą niedowagą lub nadwagą, kobiety ciężarne, osoby narażone na zwiększone ryzyko krwawienia lub nawrotu zakrzepicy, pacjenci dializowani) - u tych pacjentów zalecany jest pomiar aktywności anty-Xa. Preparat można mieszać z 0,9% roztworem NaCl lub 5% roztworem glukozy.