Nazwa produktu leczniczego: Concerta

Skład: Methylphenidati hydrochloridum
Postać farmaceutyczna: tabletki o przedłużonym uwalnianiu
Dawka: 18 mg
Wielkość opakowania: 30 tabl.
Podmiot odpowiedzialny: Janssen-Cilag International N.V.
Wytwórca: Janssen Pharmaceutica N.V.
Kraj wytwórcy (kod kraju): B



Działanie
Łagodny środek stymulujący o.u.n. Mechanizm działania terapeutycznego w Zespole Nadpobudliwości Ruchowej z Deficytem Uwagi (ADHD) nie jest znany. Przypuszcza się, że metylofenidat blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy przez neuron presynaptyczny oraz zwiększa uwalnianie tych monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. Metylofenidat jest racemiczną mieszaniną składającą się z izomerów lewo- i prawoskrętnych. Izomer prawoskrętny jest bardziej aktywny farmakologicznie niż izomer lewoskrętny. Badania kliniczne wykazały, że skutki działania produktu Concerta utrzymywały się przez około 12 godzin, po przyjęciu produktu raz na dobę, rano. Po podaniu doustnym metylofenidat wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego. Początkowe maksymalne stężenie we krwi występuje przez 1-2 h. Metylofenidat zawarty w dwu wewnętrznych otoczkach preparatu jest stopniowo uwalniany przez następne kilka godzin. Maksymalne stężenia we krwi są osiągane po 6-8 h od podania. Wiązanie z białkami osocza leku i jego metabolitów wynosi ok. 15%. Jest metabolizowany głównie poprzez deestryfikację do kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA). T0,5 wynosi około 3,5 h. Około 90% dawki leku jest wydalane z moczem, a 1-3% - z kałem w postaci metabolitów w ciągu 48-96 h.

Wskazania
Produkt Concerta jest wskazany u dzieci w wieku 6 lat i starszych jako część kompleksowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder- ADHD) w przypadkach, kiedy inne sposoby postępowania terapeutycznego nie są wystarczająco skuteczne. Leczenie musi być prowadzone pod nadzorem lekarza mającego doświadczenie w leczeniu dziecięcych zaburzeń zachowania. Rozpoznanie powinno być zgodne z kryteriami DSM-IV lub z wytycznymi ICD-10 oraz powinno opierać się na kompleksowym wywiadzie i badaniu. Kompleksowy program leczenia pacjentów z ADHD powinien składać się z działań psychologicznych, edukacyjnych i społecznych, jak również farmakoterapii. Ma on na celu stabilizowanie dzieci z zespołem zaburzenia zachowania, który charakteryzować się może: przewlekłą niemożnością skupiania uwagi na dłuższy czas, niestabilnością emocjonalną, impulsywnością, umiarkowaną do ciężkiej nadreaktywnością, niewielkimi objawami neurologicznymi oraz nieprawidłowym zapisem EEG. Zdolność uczenia może być zaburzona lub nie.

Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na metylofenidat lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Jaskra. Guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma). W czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub w ciągu minimum 14 dni od odstawienia tych leków, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego. Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza. Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, anoreksji, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastoju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych i(lub) osobowości z pogranicza (borderline). Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej lub epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie była dobrze kontrolowana). Wcześniejsze zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, wrodzone zaburzenia hemodynamiczne, kardiomiopatii, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia spowodowane dysfunkcją kanałów jonowych). Wcześniej istniejące zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, anomalie naczyniowe w tym zapalenie naczyń lub udar.

Środki ostrożności
Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich dzieci z zespołem ADHD. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (tj. powyżej 12 mies.) muszą być monitorowani pod kątem: stanu sercowo-naczyniowego, rozwoju, wzrostu, masy ciała, apetytu, pojawienia się de novo lub pogorszenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych (ruchowych i wokalnych tików, agresywnego i wrogiego zachowania, podniecenia, niepokoju, depresji, psychozy, manii, urojeń, drażliwości, braku spontaniczności, wycofania i nadmiernej perseweracji). Decyzja o zastosowaniu leku musi opierać się na szczegółowej ocenie ciężkości i przewlekłości objawów u dziecka z uwzględnieniem jego wieku. W przypadku pacjentów, u których rozważa się terapię lekami stymulującymi, należy zebrać dokładny wywiad (z oceną wywiadu rodzinnego i występowania przypadków nagłej śmierci i komorowych zaburzeń rytmu serca) oraz przeprowadzić badania fizykalne (z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi oraz częstością akcji serca) oceniające obecność choroby serca i skierować na dalsze badania kardiologiczne, szczególnie, jeśli początkowa ocena wskazuje na przebytą chorobę serca. Pacjenci, u których wystąpią: kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca powinni zostać natychmiast poddani badaniu kardiologicznemu. Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, których zdrowiu zagraża zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca. Stan układu sercowo-naczyniowego powinien być starannie monitorowany. Należy zapisywać wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstość akcji serca na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki i przynajmniej raz na 6 mies. Stosowanie leku jest przeciwwskazane w pewnych, rozpoznanych wcześniej zaburzeniach sercowo-naczyniowych, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiologii dziecięcej. Obserwowano przypadki nagłej śmierci związane z zastosowaniem leków stymulujących o.u.n. w standardowej dawce u dzieci; u niektórych dzieci występowały nieprawidłowości w budowie serca lub poważne choroby serca. Chociaż niektóre choroby serca samoistnie mogą zwiększać ryzyko nagłej śmierci, to środki stymulujące nie są zalecane u dzieci i młodzieży ze znanymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, ponieważ mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących. Nieprawidłowe stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią lub innymi poważnymi, niepożądanymi objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego. U pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz jednocześnie przyjmujących leki podnoszące ciśnienie tętnicze należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem przeprowadzać badania neurologiczne pod kątem wystąpienia objawów przedmiotowych lub podmiotowych. U pacjentów, u których wystąpią nowe objawy neurologiczne (takie, jak: silne bóle głowy, drętwienia, osłabienie, porażenie oraz osłabienie koordynacji, widzenia i mowy, zdolności językowych, pamięci) należy wziąć po uwagę rozpoznanie zapalenia naczyń mózgowych. Wczesne rozpoznanie oparte na wysokim wskaźniku podejrzenia może pozwolić na natychmiastowe odstawienie metylofenidatu i wczesne leczenie. Lek jest przeciwwskazany u osób z połowicznym niedowładem. W przypadku nowych objawów psychicznych lub zaostrzenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla pacjenta. Pojawienie się lub pogorszenie zaburzeń psychicznych powinno być monitorowane podczas każdego dostosowywania dawki, a następnie co 6 mies. oraz podczas każdej wizyty kontrolnej; może być wskazane zaprzestanie leczenia. Stosowanie metylofenidatu u pacjentów z psychozą może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia. Objawy psychotyczne i objawy manii były odnotowywane u pacjentów bez tego typu zaburzeń w wywiadzie, w przypadku wystąpienia takich objawów w trakcie leczenia należy rozważyć przerwanie leczenia. Jeżeli pojawią się lub nasilą objawy agresji lub wrogich zachowań należy ocenić, czy nie będzie konieczne dostosowanie dawkowania. U pacjentów, u których pojawią się myśli i zachowania samobójcze należy rozpocząć leczenie podstawowego problemu psychicznego, należy także rozważyć przerwanie leczenia metylofenidatem. Ze stosowaniem metylofenidatu wiąże się powstanie nowych lub zaostrzenie występujących tików ruchowych i werbalnych. Zgłaszano także pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu zespołu Tourette'a. Należy monitorować pacjenta pod katem wystąpienia lub nasilenia się tików. Monitorowanie powinno być przeprowadzone podczas każdorazowej zmiany dawkowania, a następnie przynajmniej co 6 mies. lub podczas każdej wizyty kontrolnej. Przed zastosowaniem leku należy upewnić się, czy nie występują stany lękowe, pobudzenie, napięcie. Pacjenci, u których one wystąpią, muszą być regularnie monitorowani, czy nie zaostrzają się te objawy w trakcie leczenia, podczas każdorazowej zmiany dawkowania i następnie przynajmniej co 6 mies. lub podczas każdej wizyty kontrolnej. Szczególną ostrożność zachować u pacjentów z ADHD, u których stwierdza się współistniejącą chorobę afektywną dwubiegunową, ze względu na możliwość wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego; należy ściśle monitorować tych pacjentów (monitorowanie powinno odbywać się podczas każdorazowej zmiany dawkowania i następnie przynajmniej co 6 mies. i podczas każdej wizyty kontrolnej). Podczas leczenia należy monitorować rozwój fizyczny: wzrost, masę ciała oraz apetyt i odnotowywać wyniki przynajmniej co 6 mies. w karcie rozwoju. U pacjentów, u których rozwój psychiczny lub przyrost masy ciała nie odpowiadają oczekiwaniom, należy rozważyć przerwanie leczenia. Stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką. Jeśli napady drgawek staną się częstsze lub wystąpią po raz pierwszy należy odstawić lek. Metyolfenidat powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków ze względu na potencjalne nadużywanie, pozorowane stosowanie, bądź niewłaściwe stosowanie metylofenidatu. Przewlekłe nadużywanie może prowadzić do wyraźnej tolerancji i uzależnienia psychicznego, czemu towarzyszy różny stopień zaburzeń zachowania; pojawić się mogą epizody psychotyczne, zwłaszcza na nadużywanie parenteralne. W przypadku odstawiania wymagany jest staranny nadzór, ponieważ przerwanie stosowania leku może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadreaktywność; u osób nadużywających produktu przerwanie leczenia może wywołać ciężką depresję. Preparat nie powinien być stosowany w zapobieganiu lub leczeniu normalnych stanów zmęczenia. W przypadku wystąpienia leukopenii, trombocytopenii, anemii lub innych nieprawidłowości z włączeniem tych, wskazujących na poważne zaburzenia czynności nerek i wątroby, należy rozważyć przerwanie stosowania leku. Preparat nie powinien być podawany pacjentom z uprzednio istniejącymi poważnymi przewężeniami przewodu pokarmowego (patologicznymi lub jatrogennymi) lub pacjentom z dysfagią albo znacznymi trudnościami w połykaniu tabletek. Nie zostały ustalone skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatu u dorosłych, pacjentów w podeszłym wieku i u dzieci do ukończenia 6 rż. - preparat nie powinien być stosowany w tych grupach wiekowych. Preparat zawiera laktozę i z tego względu nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadkim dziedzicznym zespołem nietolerancji galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ciąża i laktacja
Preparat nie jest zalecany do stosowania podczas ciąży (zgłaszano spontaniczne przypadki objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii płodu i zespołu niewydolności oddechowej) chyba, że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Metylofenidat wydzielany jest do mleka kobiecego. Zgłaszano jeden przypadek nieokreślonej utraty masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na lek. Trzeba zdecydować, czy przerwać karmienie piersią czy przerwać lub czasowo wstrzymać terapię metylofenidatem na podstawie korzyści karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści stosowania metylofenidatu dla karmiącej matki.

Działania niepożądane
Bardzo często (≥ 1/100): ból głowy; bezsenność, nerwowość. Często (≥1/100 do < 1/10): zapalenie jamy nosowo-gardłowej; anoreksja, osłabienie apetytu, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie długotrwałego stosowania u dzieci; lęk, agresja, labilność emocjonalna, pobudzenie, depresja, drażliwość, nietypowe zachowania; zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa, senność; zaburzenia rytmu, tachykardia, kołatanie serca; nadciśnienie tętnicze krwi; kaszel, ból gardła i krtani; ból brzucha, biegunka, nudności, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty, suchość w jamie ustnej; łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka; ból stawów; gorączka, opóźnienie rozwoju w razie przedłużonego stosowania u dzieci; zmiany ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca (zwykle zwiększenie), zmniejszenie masy ciała. Niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100): reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, reakcje pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd, wysypka i wypryski skórne; zaburzenia psychiczne, omamy słuchowe wzrokowe i czuciowe, złość, myśli samobójcze, zmiany i wahania nastroju, nerwowość, płaczliwość, tiki, pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette'a, nadmierna czujność, zaburzenia snu; sedacja, drżenie; podwójne widzenie, niewyraźne widzenie, ból w klatce piersiowej; duszność; zaparcia; zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych; obrzęk naczynioruchowy, reakcje pęcherzowe, złuszczanie się naskórka; ból i drgawki mięśni; krwiomocz; ból w klatce piersiowej, zmęczenie; szmery serca. Rzadko (≥ 1/10 000 do <1/1000): dezorientacja, mania, zaburzenia libido; trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenie widzenia; dławica piersiowa; nadmierna potliwość, wysypka plamowa, rumień; ginekomastia. Bardzo rzadko (<1/10000): niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia plamica małopłytkowa; próby samobójcze (także dokonane samobójstwo), przemijający nastrój depresyjny, nieprawidłowe myślenie. Apatia, powtarzanie zachowań, nadmierna koncentracja; drgawki, ruchy choreoatetotyczne,odwracalne niedokrwiennne zaburzenia neurologiczne, zespół złośliwy poneuroleptyczny (NMS); zatrzymanie pracy serca, zawał mięśnia sercowego; zapalenie i/lub zamknięcie tętnic mózgowych, marznięcie części dystalnych ciała, objawy Raynauda; zaburzenie czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa; rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa; skurcze mięśni; nagła śmierć sercowa; zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny, zmniejszenie liczby płytek krwi, nieprawidłowa liczba białych krwinek. Nieznana częstość: pancytopenia; urojenia, zaburzenia myślenia, stany splątania, uzależnienie, przypadki nadużywania i uzależnienia częściej opisywano z postaciami leku o natychmiastowym uwalnianiu; zaburzenia naczyniowo-mózgowe (w tym zapalenie naczyń, krwotoki mózgowe, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych); napady drgawkowe typu grand mal, migrena; tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe; dyskomfort w klatce piersiowej, bardzo wysoka gorączka.

Interakcje
Należy zachować ostrożność stosując metylfenidat z lekami o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450, jednak istnieją doniesienia, że metylofenidat może hamować metabolizm antykoagulantów pochodnych kumaryny, leków przeciwdrgawkowych (np. fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) oraz niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania terapii metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych leków i ocenie ich stężenia w osoczu (lub dla kumaryny czasów krzepnięcia). Metylofenidat może obniżać skuteczność leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia. Należy zachować ostrożność u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimkolwiek innym lekiem, który może podwyższać ciśnienie tętnicze krwi. Metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych (obecnie lub w przeciągu uprzednich 2 tyg.) nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO, z powodu możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego. Alkohol może nasilać niepożądane działania leków działających psychoaktywnie na o.u.n., dlatego zaleca się pacjentom powstrzymanie się od spożywania alkoholu w czasie leczenia. Podczas stosowania z anestetykami halogenowymi istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego w trakcie operacji; w przypadku planowanej operacji należy odstawić metylofenidat w dniu zabiegu. Bezpieczeństwo stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną lub innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie zostało ocenione (zgłaszano poważne działania niepożądane, łącznie z nagłym zgonem podczas jednoczesnego stosowania klonidyny). Należy zachować ostrożność podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z pośrednimi i bezpośrednimi agonistami dopaminy (łącznie z DOPA i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi).

Dawkowanie
Leczenie należy zawsze prowadzić pod nadzorem specjalisty zajmującego się zaburzeniami zachowania u dzieci i (lub) młodzieży. Konieczne jest zachowanie ostrożności podczas zwiększania dawki na początku leczenia; zwiększanie dawki należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki. Dzieci (powyżej 6 rż.) i młodzież: doustnie raz na dobę, rano. Dawka może być zwiększana o 18 mg do dawki maksymalnej 54 mg raz na dobę rano. Ogólnym zaleceniem jest dostosowywanie dawki w około tygodniowych odstępach czasu. Pacjenci niestosujący dotychczas metylofenidatu: doświadczenie kliniczne z zastosowaniem preparatu u tych pacjentów jest ograniczone. Stosowanie preparatu może nie być wskazane u wszystkich dzieci z zespołem ADHD. W przypadku pacjentów wcześniej nieleczonych metylofenidatem mniejsza dawka tego leku w preparatach o krótkim działaniu może okazać się wystarczająco skuteczna. Stopniowe i ostrożne zwiększanie dawki prowadzone przez lekarza jest zalecane w celu uniknięcia niepotrzebnego stosowania zbyt dużych dawek leku. Zalecana dawka początkowa dla pacjentów aktualnie nieprzyjmujących metylofenidatu oraz dla pacjentów przyjmujących inne niż metylofenidat środki pobudzające wynosi 18 mg na dobę. Pacjenci aktualnie przyjmujący metylofenidat: zalecana dawka początkowa dla pacjentów aktualnie przyjmujących metylofenidat 3 razy na dobę, w dobowej dawce 15-45 mg jest następująca: przy poprzednim dawkowaniu 5 mg 3 razy na dobę - 18 mg Concerty raz na dobę; przy dawkowaniu 10 mg 3 razy na dobę - 36 mg Concerty raz na dobę; przy dawkowaniu 15 mg 3 razy na dobę - 54 mg Concerty raz na dobę. Jeżeli przez okres 1 miesiąca stosowania preparatu w odpowiedniej dawce nie obserwuje się poprawy, należy odstawić lek. Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie preparatu przez dłuższy czas (ponad 12 mies.), powinien okresowo weryfikować długoterminową przydatność leku w indywidualnych przypadkach, podejmując próby odstawienia leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby preparat był odstawiany co najmniej raz w roku (najlepiej w okresie wakacji), aby ocenić stan dziecka. Poprawa może utrzymywać się zarówno w czasie okresowego jak i trwałego odstawienia leku. Leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe, zwykle można przerwać leczenie podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania. W przypadkach, gdy wystąpi paradoksalne nasilenie się objawów chorobowych lub pojawią się działania niepożądane, dawka powinna zostać zmniejszona, a w razie konieczności podawanie leku powinno być zaniechane. Preparat może być przyjmowany niezależnie od posiłków. Tabletki należy połykać w całości i popić niewielką ilością płynu. Preparatu nie wolno żuć, dzielić ani kruszyć. Podawać raz na dobę rano.

Uwagi
Podczas leczenia wyniki testów na obecność substancji psychostymulujących (amfetaminy) są dodatnie. Metylofenidat może powodować: zawroty głowy, senność, zaburzenia widzenia w tym trudności z akomodacja, podwójne widzenie, niewyraźne widzenie; w przypadku ich wystąpienia należy unikać podejmowania potencjalnie ryzykownych aktywności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa urządzeń mechanicznych.